物理治疗学 12.第12章运动再学习技术

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一、基本概念
生物力学 运动学 神经学 行为学 恢复 运动功能
《物理治疗学》第二版
患者 主动参与 任务或功能
再教育
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侧重点
易化治疗
运动控制
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二、上运动神经元损伤综合征
1．阴性特征 急性期的“休克”
2．阳性特征 中枢神经系统损伤后所有夸大的释放现
象 3．适应性特征 • 主要指上运动神经元损伤后肌肉和其他软组织 的生理学、力学和功能的改变及适应性的运动 行为
（5）患足摆动期确保足够屈髋屈膝及踝背屈角度
2．增加复杂性
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六、上肢功能
臂的基本功能和基本成分
基本功能 基本成分 肩关节外展、前屈、 后伸 伴随着适当的肩带运 是使手在操作时 动和盂肱关节的旋转 放在适当的位置
步骤1--分析臂的功能
脑卒中后常见问题 肩关节外展前屈差 肩胛运动差,导致 持续的肩带压低 肩关节疼痛和僵硬 代偿动作 提高肩带，躯干侧 屈，肩关节内旋
– 步行来增加站立平衡能力
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确向 姿前 势伸 ：手 背触 屈摸 踝物 关体 节正
肩偿向 带姿前 前势伸 伸：手 及屈触 转髋摸 动、物 躯增体 干加代
向侧方伸手触摸物 体正确姿势：移动 髋和踝，此患者重 心移到左腿
向侧方伸手触摸物 体时代偿姿势：屈 髋移动躯干和转身
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为了一定的目 的去抓握、放 开及操作物体
对指：各指向拇指的屈 曲结合旋转 掌指关节屈伸：在指间 关节微屈时各掌指关节 屈伸 前臂旋前和旋后：手握 物体时前臂旋前旋后
抓住物体时前 臂有旋前倾向； 放开物体时只 有屈腕才能放 开，且过度伸 展拇指及其它 手指
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• 分析疼痛肩
– 由于脑卒中所致偏瘫，控制和保护盂肱关节 解剖关系的肩关节周围肌肉组织不能活动， 盂肱关节处于完全不稳定状态
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坐位完成不同的 作业做出的姿势 调整和肢体运动
此人通过双腿分开 和用一只手支持来 稳定自己
此人在伸手拿杯子时 因不能侧移而向前倾
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练习移向患侧并坐直
转身向后看， 注意重心的转移
向侧前方触碰一个物 体，注意侧移和前移 身体，注意屈髋，再 坐直
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中期 后期
背屈（重心越过脚面后）
踝关节背屈受限， 无法将重心前移
比目鱼肌挛缩
跖屈（摆动前推离地面） 踝跖屈不能
腓肠肌肌力低下
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五、行走：站立期膝关节
分期 生物力学特点
屈曲15°（缓冲身 体重量动量）
问题
膝关节屈曲受限， 膝过伸 膝关节伸展不充分
原因
①比目鱼肌痉挛或挛缩 ②股四头肌0°～15°控 制障碍 ①腓肠肌肌力低下②下 肢伸展肌群收缩的协同 性受限 ①比目鱼肌挛缩②由于 下肢无力支撑而出现的 代偿性骨性支撑模式 ①股直肌痉挛②腘绳肌 肌力低下
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物理治疗学
（第2版）
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第十二章
运动在学习技术
第一节 概述
范文双
第二节 原理和原则
第三节 脑卒中患者运动再学习方案
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J.Carr R.Shepherd
A Motor Relearning Programme for Stroke
脑卒中
中枢神经损伤导致 的运动功能障碍
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三、站立平衡
（一）正常功能及基本成分 • 站立位的基本要点
– – – – 双足分开与肩同宽 双髋位于双踝之上 双肩位于双髋正上方 头平衡于水平的双肩上
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三、站立平衡
（二）步骤1—站立平衡的分析
• 脑卒中偏瘫患者常见的问题
1．在重心轻微偏移时出现代偿动作： 双足分开太大或单双侧髋关节外旋；踏步或跨
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3．从仰卧到健侧卧 使患侧肩和手臂前屈前伸，同时屈髋屈膝 鼓励患者转头，避免过度用力
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（二）从侧卧到床边坐
• 运动要点
– 颈和躯干左侧屈；在下面的右手臂外展 – 撑床；提起双腿摆向床边并放下，完成坐起
• 常见问题
– 颈和躯干侧屈力差，代偿动作 – 用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边
------残疾者需要实践，得到反馈和理解治疗目标 2.以预期的和不断发展的两种形式进行运动控制训练，把调 整姿势和患肢运动结合起来 3.特殊运动作业的控制最好通过该作业练习来获得，并需在 各种环境条件下进行 4.与运动作业有关的感觉传入有助于动作的调节
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（二）运动学习的三个阶段
初期
中期
伸展 膝关节过伸
后期
屈曲35°-40° （足趾离地前）
膝屈曲不能
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五、行走：站立期髋关节
分期 生物力学特点 问题 原因 ① 臀肌肌力低下 ② 髂腰肌痉挛或挛缩
中期 保持伸展 后期
髋伸展受限
① 髂腰肌痉挛或挛缩 髋关节伸展不充分 ② 臀肌肌力低下
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（三）步骤2和3—练习坐位平衡
1. 坐位，双手放在大腿上，患者转头和躯干从肩上方看，
回到中立位，再重复从另一侧做
2. 坐位，患者患侧前臂支撑在一个或两个枕头上，练习从 这个位臵坐直
3. 坐位，患肢分别向前、下、两侧触碰一个物体，每次都
回到直立位。必要时，治疗师支持患者患臂。为了增加 复杂性，可以在上述方向拿起物体
训练的转移,衔接性练习,坚持练习 自我监测的练习,创造学习的环境,亲属参与
步骤4
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一、从仰卧位到床边坐起
（一）从仰卧到侧卧
1. 运动要点
•
•
屈颈并转向右侧
屈左髋、屈左膝
•
•
左肩屈曲并肩带前伸
躯干旋转
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2. 翻身转向健侧卧位时常见的问题
患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难 不适当的代偿活动，如用健手将自己拉成侧卧
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当患者向后靠墙时， 他的脚没有背屈
治疗师训练他前后运动， 并将注意力集中在使用足 背屈上
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四、站起和坐下
（一）基本成分 1. 站起
– 足背屈负重；躯干前倾 – 双膝向前运动；伸髋伸膝即站起
2. 坐下
– 躯干前倾（通过髋部屈曲伴颈和脊柱的伸 展完成） – 屈曲下肢使双膝向前运动 – 膝屈曲坐下
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上运动神经元损伤
阳性特征
反射亢进 痉挛 肌肉和结缔组织的结构和 功能改变 运动模式改变
阴性特征 适应性特征
无力 灵活性丧失
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基本原理
（一）运动控制机制
• • 等级理论 神经网络理论
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关于运动控制的主要设想
1.重新获得行走等运动作业能力，是包含一个“学习”过程。
五、行走：站立期骨盆
生物力学特点 问题 原因
水平侧移， 正常约为4-5cm
① 负重侧髋外展肌群 肌力低下 骨盆向两侧过度平移 ② 控制髋、膝伸展的 肌群肌力低下
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五、行走：摆动期膝关节
分期 生物力学特点 问题 原因
初期和中期
屈曲（从35-40°增加 屈曲受限 到60°以缩短下肢）
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五、行走：摆动期踝关节
分期 生物力学特点 问题 原因 ① 膝关节屈曲速度减缓 ② 腓肠肌痉挛或挛缩
初期
背屈
背屈受限
后期
背屈受限， 影响足跟着 地和负重
① 腓肠肌痉挛或挛缩 ② 踝背屈肌肌力低下
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上下楼梯的基本成分
• 上楼梯时，重心移至前腿，前腿伸肌向心收缩， 将身体垂直上提 • 下楼梯时，重心保持在后面支撑腿上，后腿伸肌
• 练习
– 侧屈头，健侧上肢撑床，躯 干侧屈坐起
• 必要辅助
– 扶肩和骨盆；将腿移过床边；重心位臵
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坐 起 要 点
靠时侧常 后髋屈见 太屈头问 多曲及题 不躯： 充干此 分困患 ，难者 重，由 心同于 盆边习从 作，：床 为臂双边 一向腿坐 个下移起 支压至的 点骨床练
练习从枕头上抬起头部， 必要时，治疗师帮助承担 头部一些重量
认知期 cognitive stage 联系期 associative stage 自发期 autonomous stage
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（三）促进功能重建的因素
1. 具体目标 2. 反复强化 3. 兴趣挑战 4. 醒觉交流 5. 减少适应
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基本原则
（一）尽早康复，目标明确
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二、坐位平衡
（一）正常功能及基本成分
双脚双膝靠拢或与肩同宽
体重平均分配
躯干伸展，双髋屈曲，双肩在双髋的正上方 双肩水平，头中立位
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Байду номын сангаас
（二）步骤1—坐位平衡的分析
偏瘫患者常见的问题包括：
1.支撑面增宽，表现为双脚分开
2.随意运动受限，表现为发僵和屏住呼吸 3.患者双脚在地上滑动或用手支撑来代替调整相应的身体部分 4.当作业需要体重侧移时，患者因侧屈控制差常向前或向后靠
6．软组织牵伸
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坐位练习在0°-15°范围 内屈伸膝关节
右腿大部分负重，练 习屈曲和伸直左膝
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（二）步骤3-训练行走
1．行走训练时需提醒患者的主要问题总结如下：
（1）患足站立期保持患侧伸髋 （2）患足站立期保持患髋侧移不过度 （3）患足站立早期保证患足足跟先着地 （4）患足摆动期骨盆不上抬
步；双上肢伸展或抓物支持
2．随意运动受限，表现为姿势僵硬和屏气 3．患者向前伸手触摸物体时，屈髋（正确的是背 屈踝关节）；向侧方伸手触摸物体时移动躯干
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三、站立平衡
（三）步骤2和3-练习站立平衡 1. 髋关节对线训练
2. 训练重心偏移时的姿势调整
– 增加复杂性训练：如接球、抛球、拍球等活动 – 利用步行训练通过急停、跨越物体、改变方向
离心收缩以对抗重力
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（一）步骤2-练习丧失的成分
1．站立期膝关节控制的训练 （1）股四头肌诱发训练 （2）患者坐位时练习0°～15° （3）健腿负重膝关节控制训练
（4）患腿负伸膝控制训练
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2．站立期骨盆水平侧移的训练
3．站立期伸展髋关节的训练 4．摆动期膝关节屈曲控制的训练 5. 踝关节背屈的训练 腓肠肌；股直肌；比目鱼肌
肘关节屈曲和伸展
肘伸展差
过度的肘关节屈曲， 前臂旋前
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手的基本功能和基本成分
基本功能 基本成分
步骤1--分析手的功能
脑卒中后常见问题 代偿动作
桡侧偏移伴伸腕
握住物体伸腕和屈腕 对掌：拇指腕掌关节外 展和旋转
伸腕抓握困难
对掌抓握和放开物 体困难 对指困难 手指抓住和放开物 体困难
① 股直肌痉挛 ② 腘绳肌肌力低下
后期
伸膝（着地前）
伸展受限，影响 股四头肌肌力低下， 足跟着地和负重 控制差
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五、行走：摆动期髋和骨盆
分期 生物力学特点
伸展--屈曲（提下肢）--伸 展（着地前）
问题
原因
髋
屈曲受限
屈髋肌群肌力低下
骨盆
围绕纵轴向前转动约4°， 下降约5°
屈髋屈膝肌群肌力低下， 患侧骨盆过度 屈髋屈膝不充分，通过抬 抬高 高骨盆将足抬离地面
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此患者主要通过健腿 负重，患足未后臵， 支撑面宽
此患者膝和肩 没有足够前移
训练躯干在髋部前 倾：通过膝部向下 向后推使患足负重
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五、行走：站立期踝关节
分期
初期
生物力学特点
背屈（足跟着地）-跖屈 （足放平）
问题
踝关节背屈不够， 不能足跟着地
原因
①胫前肌肌力低下 ②腓肠肌痉挛或挛缩
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（二）步骤1-站起和坐下的分析
中风患者常见的问题
1. 不能前移双肩过足和前移膝
2. 常见代偿动作
（1）主要通过健腿负重站起和坐下。
（2）屈髋不能则屈曲躯干及头部或
移动到椅子边缘而使重心前移
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（三）步骤2-练习丧失的成分
• • 训练躯干在髋部前倾 牵伸比目鱼肌和腓肠肌
（二）诱发正确的肌肉活动，消除不必要的肌肉活动
（三）适时应用反馈
（四）重心调整训练 （五）创造学习和促进恢复的环境
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运动再学习方案四步骤
步骤1 分析作业,观察,比较分析
步骤2
练习丧失的成分,解释-认清目的,指示 练习+语言和视觉反馈+手法指导
步骤3
练习作业,解释-认清目的,指示 练习+语言和视觉反馈+手法指导 再评定,鼓励灵活性
•
激发腘绳肌和胫前肌收缩训练
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（四）步骤3-练习站起和坐下
1. 站起：患者双肩和双膝向前，练习站起
2. 坐下：开始可能需要帮助患者前移双肩和双膝，
当患者通过膝部下推坐下时，使其患腿负重
3. 增加难度的训练：在不同环境条件下进行站起
和坐下的训练，如从不同的平面站起，从一侧 站起，持物站起，交谈中站起等