中医内科学——中风

中医内科学——中风
细目一：概述
一、中风的概念及源流
1.中风的概念
中风是以卒然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼斜，语言不利为主症的病证；病轻者可无昏仆，而仅见口眼斜及半身不遂等症状。

2.中风的源流
《内经》有关中风的论述较详。

在病名方面，卒中昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。

在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。

对中风的病因和治法的认识，大体可触分为两个阶段。

唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，如《灵枢》所说“真气去，邪气独留”；东汉·张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。

在治疗上，主要以疏风散邪，扶助正气为法。

《千金方》小续命汤和《保命集》大秦艽汤，均为代表方。

唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，如张元素认为病因是热，刘河间则主“心火暴盛”，李东垣认为属“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”。

元代王履提出“真中”、“类中”病名。

明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。

李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。

至清代叶天士始明确以“内风”立论，《临证指南医案》进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理，并提出滋液熄风、补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。

王清任指出中风半身不遂、偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常
用。

二、古代医家对外风、内风、真中、类中和非风的认识
唐宋以前，中风以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，治疗主要以疏风散邪，扶助正气为法。

唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，如张元素认为病因是热，刘河间主“心火暴盛”，李东垣认为属“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”，元代王履提出“真中”、“类中”病名。

张景岳倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。

三、中风与西医病名的关系
根据中风的临床表现特征，西医学中的急性脑血管疾病与之相类似，包括缺血性中风和出血性中风，如短暂性脑缺血发作，局限性脑梗死，原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等。

细目二：病因病机
一、中风的常见病因
内因：内伤积损，劳欲过度，饮食不节，情志所伤。

外因：外感风邪。

二、中风的主要病机及转化
中风病位在心脑，与肝肾密切相关。

基本病机为阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑。

若肝风夹痰，横窜经络，血脉瘀阻，气血不能濡养机体，则见中经络之证，表现为半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍；若风阳痰火蒙蔽神窍，气血逆乱，上冲于脑则见中脏腑重证，络损血溢，瘀阻脑络，而致卒然昏倒，不省人事。

病理性质属于本虚标实之证，肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。

病理演变：发病之初，邪气鸱张，风阳痰火炽盛，气血上菀，故以标实为主；如病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃败，可以正虚为主，甚则出现正气虚脱。

而后期因正气未复而邪气独留，可留有后遗症。

细目三：诊断和类证鉴别
一、中风的诊断要点
1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩等特定的临床表现。

轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等。

2.多急性起病，好发于40岁以上年龄。

3.发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

4.常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

二、中风与口僻、痫证、厥证、痉证的鉴别要点
1.口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，口僻之口眼歪斜，常伴耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入于脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。

2.痫证痫证为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时治疗方可逐渐清醒。

中风多
伴有半身不遂、口眼斜等症，亦与痫证不同。

3.厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现，一般而言，厥证神昏时间短暂，发作时常伴有四肢逆冷，一般移时可自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。

4.痉证痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。

痉证患者抽搐时间长，中风患者抽搐时间短。

痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。

三、中风病中经络与中脏腑、闭证与脱证、阴闭与阳闭的区别
1.中经络者虽有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚；中腑则见二便闭塞不通，虽有神志障碍但无昏迷；中脏则肢体不用，昏不知人。

2.中脏腑闭证属实，因邪气内闭清窍所致。

症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。

脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候。

临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。

3.阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。

阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。

细目四：辨证论治
一、中风的分期要点
中风的急性期是指发病后2周内，中脏腑类最长病期可至1个月；恢复期是发病2周或1个月至半年内；后遗症期系发病半年以上者。

二、中风中经络之各证的主症、治法和方药
1.风痰入络证
主症：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强言謇，甚则半身不遂。

或兼见恶寒、发热、手足拘挛、关节酸痛等症。

舌苔薄白，脉浮数。

治法：祛风化痰通络
代表方：真方白丸子加减。

常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、豨莶草。

2.风阳上扰证
主症：平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症。

舌质红苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳，活血通络。

代表方：天麻钩藤饮加减。

常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝。

3.阴虚风动证
主症：平素头晕耳鸣，腰疼，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。

治法：滋阴潜阳，熄风通络。

代表方：镇肝熄风汤加减。

常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤。

三、中风中脏腑中的闭证（包括阳闭、阴闭）和脱证的主症、治法和方药
1.闭证：闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。

根据有无热象，又有阳闭和阴闭之分。

（1）阳闭
主症：除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑数。

治法：熄风清火，豁痰开窍。

代表方：羚角钩藤汤加减。

常用药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金。

（2）阴闭
主症：除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。

治法：化痰熄风，宣郁开窍。

代表方：涤痰汤加减。

常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕。

2.脱证
主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢
体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。

治法：回阳救阴，益气固脱。

代表方：参附汤合生脉散加味。

常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉。

四、中风恢复期各证的主症、治法和方药
1.风痰瘀阻证
主症：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。

治法：搜风化痰，行瘀通络。

代表方：解语丹加减。

常用药：天麻、陈胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、石菖蒲、豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。

2.气虚络瘀证
主症：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

治法：益气养血，化瘀通络。

代表方：补阳还五汤加减。

常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川芎、地龙、牛膝。

3.肝肾亏虚证
主症：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

治法：滋养肝肾。

代表方：左归丸合地黄饮子加减。

常用药：干地黄、首乌、枸杞子、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。

五、常见证候治疗加减变化
中经络风痰入络证，语言不清者，加石菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩，加丹参、桃仁、红花、赤芍活血化瘀。

中经络风阳上扰证，阴虚夹痰，胸闷苔腻，加陈胆星、郁金。

中经络阴虚风动证，痰热较重，加胆草、竹沥、川贝母；阴虚阳亢，肝火偏旺，加栀子、黄芩。

中脏腑阳闭，若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石清肝镇摄；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，加生大黄、元明粉、枳实，或用礞石滚痰丸清热涤痰通腑；痰热伤津，舌质下红，苔黄糙者，加沙参、麦冬、石斛、生地。

中脏腑阴闭，寒象明显，加桂枝温阳化饮；兼动风者，加天麻、钩藤平熄内风；有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。

中脏腑脱证，阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，加龙骨、牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精救阴护津。

细目五：预防、转归和预后
一、预防中风发生的措施
预防中风，平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。

二、中风的转归
中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。

三、中风的预后
中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好。

若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱者，此为中风变证，多致正气散脱。

若邪盛正伤，虽经救治，终因正气已伤，致病程迁延成为中风后遗症者，常见半身不遂、口舌歪斜、言语不利痴呆等。

中风病后遗症期，若偏瘫肢体由松懈瘫软变为拘挛发痉，伴躁扰不宁，此由正气虚乏，邪气日盛而致，说明病情较重。

若头晕，偏身麻木，舌质暗红，脉细弦而数，多有复中危险，若复中病情重者，预后较差。