2021年国产重组人促卵泡激素在辅助生殖技术控制性超促排卵的临床应用(全文)

2021年国产重组人促卵泡激素在辅助生殖技术控制性超促排卵
的临床应用（全文）
摘要
目的评价国产重组人促卵泡激素（recombinanthuman follicle-stimulatinghormone，rhFSH）用于辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）的有效性及安全性。

方法本试验采用多中心、随机、双盲、阳性平行对照、非劣效研究方法，于2017年7月至2019年6月间选取6家生殖医学中心纳入卵巢储备正常的不孕女性进行ART的COH治疗。

受试者随机分为试验组（国产rhFSH，n=134）和对照组（进口rhFSH，n=133），研究过程中因各种因素排除受试者共8例，试验组7例，对照组1例，最终依照研究方案完成试验的受试者试验组127例，对照组132例。

比较两组受试者COH周期中获得的卵母细胞总数、rhFSH用药情况、卵母细胞受精率、优质胚胎数、临床妊娠率、活产率、新生儿情况及不良反应发生率等指标。

结果试验组和对照组在COH周期中获得的卵母细胞总数分别为（13.0±5.8）枚和（12.9±5.7）枚，差异无统计学意义（P>0.05）；在82例卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）受试者中，试验组（39例）获得MII卵母细胞数［（9.9±3.9）枚］显著高于对照组（43例）［（7.5±3.0）枚，P=0.003］；
卵母细胞受精率试验组［63.82%（1048/1642）］显著高于对照组［56.19%（958/1705），P<0.001］。

rhFSH用药时间和总量、优质胚胎数、临床妊娠率、早产率、活产率、新生儿异常发生率、新生儿体质量、Apgar评分等两组间差异无统计学意义（P均>0.05）；治疗期间卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）和其他不良反应发生率差异无统计学意义（P 均>0.05），且均为进口rhFSH已知的不良反应。

结论在卵巢储备正常的不孕女性中使用相同卵巢刺激治疗方案，国产rhFSH有效性及安全性与进口rhFSH相当。

【关键词】国产重组人促卵泡激素；控制性超促排卵；有效性；安全性
近二十年来，各种原因导致不孕不育发病人数逐年增加，辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）得以迅猛发展。

重组人促卵泡激素（recombinant human follicle-stimulating hormone，rhFSH）是通过重组人DNA技术将卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）转染至中国仓鼠卵巢细胞内表达而产生，故可避免因尿源性蛋白污染所引起的过敏反应，已在大量临床应用中验证其安全性和有效性［1-5］。

本研究旨在评价国产rhFSH用于ART控制性超促排卵的有效性及安全性。

资料与方法
一.研究对象
选取2017年7月至2019年6月期间在北京大学第三医院、江苏省人民医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、中南大学湘雅医院、中山大学附属第六医院、中山大学孙逸仙纪念医院共6家医院生殖医学中心进行ART控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）治疗且卵巢储备正常的不孕女性为研究对象。

本研究临床试验方案、受试者知情同意书均获得所有参与医院伦理委员会审查并同意。

伦理审批号分别为北京大学第三医院D2016056、江苏省人民医院2017-MD-083、浙江大学附属妇产科医院FY-20170002、中南大学湘雅医院201704052、中山大学附属第六医院2017ZSLYEC-091、中山大学孙逸仙医院GenSci201606701。

1.纳入标准［6］：①年龄为20~39岁，已婚女性；②适用于ART 的COH患者，如体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）、卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）、配子输卵管内移植（gamete intra-fallopian transfer，GIFT）等；③月经周期规律（25~35 d）者；④体质量指数（body mass index，BMI）为18 kg/m2≤BMI<30 kg/m2；⑤月经周期第2~5日内基础血清FSH水平<10 IU/L；黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇和睾酮水平正常；⑥筛查期内或近3个月内阴道超声检查结果显示，双侧卵巢和子宫大小形态正常，5个≤单侧卵巢内基础窦卵泡数（antral
follicle count，AFC）<10个，且卵泡直径<10 mm；⑦既往采用IVF-ET和（或）ICSI助孕周期<3次（提供既往病例复印件）；⑧自愿参加，并签署知情同意书者。

2.排除标准：①存在卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）高风险者；②影响妊娠结局相关疾病（任何一种），如未治疗的输卵管积水、未处理的宫腔息肉、未治疗的宫腔感染、Ⅲ~Ⅳ期子宫内膜异位症、卵巢囊肿>4 cm、子宫肌瘤直径>4 cm、盆腹腔良性肿瘤>4 cm、垂体肿瘤及各组织器官的恶性肿瘤者；③异常子宫出血者；④影响妊娠相关内分泌代谢性疾病；⑤严重肝肾功能损伤者；⑥严重心脏病、不稳定心绞痛发作、心功能不全Ⅲ级以上、急性心肌梗塞和（或）陈旧性心梗、高血压者；
⑦对应用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、rhFSH/人尿促性素（human urinary gonadotropin，hMG）、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、黄体酮类药物有禁忌证或者有过敏史者；⑧艾滋病毒或梅毒呈阳性者；⑨有酗酒、嗜烟、吸毒、药物滥用不良嗜好者；⑩夫妻双方至少有一方接受供精或供卵或胚胎移植前基因诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）和胚胎植入前遗传学筛查（preimplantation genetic screening，PGS）者；⑪筛选前1个月内进行克罗米芬或促性腺激素（gonadotropin，Gn）治疗者；⑫近3个月内或正在参加其他临床研究者；⑬血清妊娠检查呈阳性的患者；⑭研究者认为不适合入选本研究者。

二.研究方法
1. 研究分组：本研究为多中心、随机、双盲、阳性平行对照、非劣效临床试验。

试验药组和阳性对照药组的受试者比例为1：1。

2. 随机盲法：试验对象药物编码按照完全随机化原则，在病例入组前应用统计学软件产生一组随机数字表及处理编码，药物按处理编码进行分配包装。

分配到各研究中心的试验对象药物编码按区组随机制定。

3. 用药方案：在进行卵巢刺激周期治疗前，两组受试者均采用GnRH-a长方案进行垂体降调节治疗。

在受试者排卵后启动醋酸曲普瑞林注射液（达必佳®，德国辉凌制药有限公司）0.1 mg/d，皮下注射直至hCG注射日。

只有达到垂体降调节标准（血雌二醇<183.5 pmol/L，LH<5 IU/L）的受试者才能按照随机原则被分配至试验组或对照组。

在达到垂体降调节标准的0~3 d接受rhFSH药物治疗。

试验组为国产rhFSH（金赛恒®，75 IU/支，长春金赛药业有限责任公司），对照组为进口rhFSH（果纳芬®，75 IU/支，德国默克雪兰诺公司），起始剂量150~225 IU/d，皮下注射，连续注射5~7 d，而后根据卵巢反应性适当调整剂量，调整范围为75~150 IU，每日最大使用剂量不超过450 IU，至hCG注射日。

当出现至少2个卵泡直径≥18 mm或3个卵泡直径≥17 mm的卵泡，受试者皮下注射重组人hCG（艾泽®，德国默克雪兰诺公司）250 μg，36~38 h后经阴道取卵；授精后72 h，受试者接受最多2个可移植胚胎进行移植。

取卵后3 d内，受试者开始接受黄体酮软胶囊（安琪坦®，比利时Besins
Manufacturing Belgium）200 mg tid 阴道用药进行黄体支持，持续至月经来潮或胚胎移植后14~16 d血hCG阴性（确认未孕），如成功妊娠，则继续用药至移植后5~8周。

4. 观察指标
（1）主要疗效指标：COH周期中获得的卵母细胞总数。

（2）次要疗效指标：rhFSH使用时间和支数；rhFSH使用总剂量；rhFSH卵巢刺激第6日卵泡数；hCG注射日卵泡数；hCG注射日血雌二醇水平及子宫内膜厚度；分裂中期（MII）卵母细胞数（仅在接受ICSI治疗周期观察和计数）；双原核受精数（率）（每组受精的卵数/每组优选出进行受精的总卵数×100%）；第3日可移植胚胎数（率）（4~8-细胞的Ⅰ级或Ⅱ级胚胎以及细胞融合胚胎，每组可移植胚胎数/每组受精胚胎总数×100%）和优质胚胎数（6~8-细胞的Ⅰ级或Ⅱ级胚胎以及细胞融合胚胎）；生化妊娠率（每组生化妊娠例数/每组受试总例数×100%）；临床妊娠率（每组临床妊娠例数/每组受试总例数×100%）和持续妊娠率（每组持续妊娠例数/每组受试总例数×100%）。

（3）安全性指标：OHSS的发生率及严重程度（OHSS可分为轻、中、重度，主要按照临床表现、卵巢大小、腹水程度和血液浓缩情况等评价［7］；根据取卵时间与OHSS发生时间的间隔，OHSS可被分为早发型和晚发型，使用重组hCG后9 d内发生OHSS为早发型，9 d后发生为晚发型OHSS［7］），新鲜胚胎移植周期取消率，流产率，促排卵周期活产率，分娩情况，新生儿出生时Apgar评分、体质量、性别、新生儿缺陷等。

三.统计学方法
所有进入随机分配的患者［全分析集（full analysis set，FAS）］，分析患者基础情况和安全性指标。

按研究方案完成试验的患者［方案集（per protocol set，PPS）］，分析主要和次要疗效指标。

采用SAS9.2软件进行统计学分析。

除对两组主要疗效指标的比较采用非劣效检验外，其他所有的统计学检验均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，不符合正态的计量资料以中位数（最小值，最大值）［M（Min，Max）］表示，采用配对t检验或秩和检验比较。

计数资料以率（%）表示，采用χ2检验（包括CMH-χ2检验）或Fisher’s精确概率法进行组间比较。

结果
一.受试者一般情况比较
本研究6家中心共筛选367例受试者，最终入组267例，其中试验组134例，对照组133例，研究过程中试验组排除7例受试者，对照组排除1例受试者，受试者筛选入组流程见图1。

根据临床研究意向性治疗分析（intention-to-treat analysis，ITT）原则，所有经随机化分组，至少使用过一次研究药品且具有用药后评价数据的病例，构成本研究的FAS，试验组134例，对照组133例。

PPS指受试者符合试验方案规定的入选标准，完成观察访视至持续妊娠阶段，且试验期间未使用可能影响疗效评价的药物或治疗，本研究PPS集试验组
127例，对照组132例。

两组进入随机分配受试者（FAS集）的一般资料比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），详见表1。

二.两组受试者疗效指标的比较
本研究在完成试验的PPS中分析主要和次要疗效指标，未纳入研究过程中排除的受试者。

1. 促排卵过程特征及卵泡生长情况及rhFSH使用情况比较：试验组和对照组在rhFSH卵巢刺激第6日和hCG注射日，大卵泡（直径≥18 mm）数、中卵泡（直径14~18 mm）数和小卵泡（直径≤14 mm）数差异均无统计学意义（P>0.05）。

两组间rhFSH使用时间、使用支数、总剂量、hCG注射日血雌二醇水平和子宫内膜厚度差异均无统计学意义（P均>0.05），详见表2。

2. 获卵情况及其他实验室指标情况比较：本研究中分裂中期（MII）卵母细胞数（仅在接受ICSI治疗的试验对象中进行观察和计数），对照组中行ICSI的病例共43例，试验组39例，ICSI病例数占比两组间差异无统计学意义（P>0.05），MII卵母细胞数试验组为（9.9±
3.9）枚，显著高于对照组的（7.5±3.0）枚，差异有统计学意义（P=0.003）。

另外结果表明，试验组卵母细胞受精率显著高于对照组（P<0.05）。

两组COH周期中获得的卵母细胞总数、双原核受精数、可移植胚胎
数、可移植胚胎率、优质胚胎数、生化妊娠率、临床妊娠率、持续妊娠率差异均无统计学意义（P>0.05），详见表3。

三.安全性结果及妊娠结局的比较
所有经随机化分组，至少使用一次本研究药品、具有用药后安性评价数据的病例，构成本研究的安全性人群，即FAS集。

故以下结果分析FAS集的安全性数据结果详见表4。

从开始治疗至持续妊娠期间，经临床判定与研究药物有关的不良反应发生共计17例，包括OHSS、卵巢增大、卵巢囊肿、腹胀、雌二醇升高，其中对照组6例，试验组11例，不良反应发生率两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

试验组和对照组新鲜胚胎移植周期取消率分别为14.93%（20/134）和15.04%（20/133），差异无统计学意义（P>0.05）。

其中，因预防或诊断为OHSS而取消移植26例；hCG注射日孕酮升高取消移植6例；无胚胎可移植3例；宫腔积液1例；染色体异常、上呼吸道细菌感染及真菌性阴道炎原因各1例；受试者自愿退出1例。

本研究所有入组病例（FAS集）中共116例受试者达到持续妊娠，试验组和对照组各为58例，均随访至妊娠结束。

两组间促排卵周期
活产率、持续妊娠周期流产率、早产率、足月产率、分娩孕周及出生缺陷发生率差异均无统计学意义（P均>0.05）。

共存活新生儿142人，存在出生缺陷4人，其中试验组室间隔缺损1例、六指畸形1例和左足内翻1例，对照组发生1例室间隔缺损。

两组新生儿性别比例、新生儿出生体质量、Apgar评分，差异均无统计学意义（P均>0.05）。

讨论
rhFSH是ART中一线促排卵药物，其纯度远高于尿源性FSH制剂，且不含LH活性［8］。

国产rhFSH是中国首个采取先进基因工程技术生产的rhFSH产品，它的上市打破了我国对进口产品的依赖。

国产rhFSH前期在WHOⅡ类无排卵性患者中完成了一项多中心、盲法、随机对照Ⅲ期临床试验，共纳入531例宫腔内人工授精患者，对启动周期内达到成熟卵泡（超声下卵泡直径≥18 mm）的有效率、排卵率、临床妊娠率、OHSS发生率及不良反应发生率等与进口rhFSH比较，有效性及安全性相当［9］。

本研究是首个国产rhFSH应用于COH的多中心、随机、双盲、阳性平行对照、非劣效的临床研究，旨在评价国产rhFSH用于ART-COH 的有效性及安全性。

研究结果显示，试验组和对照组受试者基线数据差异无统计学意义，说明两组间的数据具有可比性，试验研究结果可靠。

在有效性方面，获卵数为主要疗效指标，其结果证实国产rhFSH 的疗效非劣效于进口rhFSH。

次要疗效指标中，rhFSH用药剂量、卵
泡生长情况、hCG注射日雌二醇水平及内膜厚度两组间差异无统计学意义，说明在相同给药剂量下，国产rhFSH的疗效与进口产品相当。

在安全性方面，国产rhFSH未发生非预期的不良反应，OHSS的发生率与对照组比较差异无统计学意义。

说明在相同给药剂量下，国产rhFSH安全性良好。

两组分娩孕周、足月产率、活产率等差异均无统计学意义，国产rhFSH新生儿出生缺陷发生率、男女性别、新生儿出生体质量及Apgar评分等与进口产品比较差异无统计学意义。

结果表明国产rhFSH未增加长期安全性风险。

综上所述，国产rhFSH在ART中进行COH治疗的有效性及安全性与临床常用的进口rhFSH相当。

国产rhFSH可能成为更经济的治疗选择。