儿童先天性心脏病术后监护原则 PPT

开放式新生儿保暖抢救台
备有蓝光
新生儿专用呼吸 机、管路及湿化 装置
微量输注泵
体温调控设备
输液加温设备
床边心脏B超（配 食道超声探头）
床边小儿纤支镜
床边血液净化
快速多参数血气 分析仪（血气、 血球压积、电解
质、血糖、乳酸）
急救设备 除颤仪（带自动除颤） 抢救车及床边开胸器械
特殊治疗设备
儿童先天性心脏病术后监护原则
概述
近二十年，国内外儿童心脏外科取得巨大发展， 由于诊断、手术、麻醉、体外循环和围术期监 护技术的提高，儿童先心病术后并发症及死亡 率显著降低
最大的变化是：手术向低龄化方向发展，婴幼 儿和新生儿手术病例明显增加，儿童心外ICU 内病种和年龄结构发生显著变化，向术后监护 治疗提出了新的挑战
Ⅲ级新生儿重症监护病房（NICU）
分A、B、C三级：
Ⅲ A级：能为胎龄大于28周，出生体重大于 1000g的新生儿提供全面的治疗监护；能够提供 常规机械通气；能够完成中心静脉置管、腹股 沟疝修补等最简单的基本外科术后监护
Ⅲ B级：能为超低出生体重儿提供全面监护治 疗，能够提供高级呼吸支持技术（高频通气、 NO吸入等），能为较复杂外科手术提供监护治 疗
喉部最狭窄处在声门下环状软骨处，气管插管 易引起声门下粘膜水肿，拨管后易导致喉梗阻
小儿气管短，插管易脱出或进入右侧支气管造 成通气不良
新生儿、婴儿气道狭小，在成人，直径2mm 以 下的气道阻力占总阻力的20%，婴儿则占50%， 婴儿气道阻力绝对值明显大于成人。支气管软 骨支架软、肌层发达，呼气流速增大时易被压 迫堵塞
光照适度：避免新生儿长期暴露于明亮光照环 境，防止视网膜受损致视力下降；黯淡环境可 促进早产儿和新生儿体重增长
湿度与温度：湿度55-60%，温度：新生儿产热 能力低且易于散热，耐受温度变化的能力低， 需维持环境温度于25-26ºC
CICU基本设备
多功能心电监 护仪：心电、 血压（有创和 无创）、脉搏 波血氧饱和度、 体温、呼吸
婴儿肺泡发育不完全，肺泡总面积小，单位体 表面积肺弥散能力仅为成人的1/2-1/3
小婴儿无侧支通气，1-2岁时始有肺泡间Kohn 孔，毛细支气管和肺泡间的Lambert通道在6岁 时才出现，因此婴儿肺易萎缩
肺的弹性尚不发达，在婴幼儿，正常潮气量通 气时，肺底部肺泡在呼吸周期中处于关闭状态， 易产生肺泡萎缩、肺不张，通气/血流比失调
1977
1987
1997
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
心外科小儿ICU病房的基本要求
综合ICU—NICU—CICU
不同级别新生儿病房的技术要求（美国）
Ⅰ级新生儿病房（健康婴儿室）
为低风险婴儿提供基础级别的新生儿监护治疗
Ⅱ级新生儿病房（专业化婴儿室）
能够提供持续气道正压通气（CPAP）用于监护 治疗中度风险并发症的患儿，能为从新生儿重 症监护病房转出来处于康复过程中的患儿提供 治疗监护
低血压可能为最后严重失代偿的症状
正常儿童不同年龄组心率、血压差别较大，在 临床病情观察中须加以考虑
不同年龄组儿童平均心率
不同年龄组血压正常值
神经系统
新生儿，尤其早产儿本身就是神经系统并发 症高危人群，很多患儿术前已发生神经功能 损害。脑发育异常多伴有急性新生儿疾患， 如癫痫或脑发育迟缓，已被颅脑超声证实。 心脏畸形伴脑发育不全约占10%
新生儿，特别是早产儿常并发肺泡表面活性物 质缺乏，易导致肺萎陷、肺不张发生
正常儿童与成人通气功能
不同年龄小儿平均呼吸频率
年龄 新生儿 1岁前 1-3岁 4-7岁 8-14岁
呼吸频率（次/分） 40-44 30 24 22 20
小儿肺顺应性与气道阻力
与成人相比,小儿术后更易出现肺顺应性进一步下降
Ⅲ C级：除具备Ⅲ B级NICU所有的能力外，具 有提供体外膜肺（ECMO）支持的能力，能完成 复杂性先天性心脏畸形外科矫治术后的监护治 疗，为需要高级别重症监护的新生儿提供最先 进的生命支持技术
CICU的基本设置要求
适宜的监护病房环境：
病床：10-20张为宜，超过20张应分区管理；每 抢救单位占地面积约10m2；设立隔离病房
儿科学基础wk.baidu.com
—与先心病术后监护相关的知识
呼吸系统
小儿胸廓小，胸、肋骨较软，肋骨较成人水平， 呼吸时易变形，呼吸效率低
肋间肌发育差，主要为腹式呼吸，任何影响膈 肌功能的因素（膈神经麻痹、腹胀）都可引起 呼吸功能障碍
膈肌纤维分耐疲劳的I型（富含毛细血管）和 IIA（富含线粒体）以及IIB型（易疲劳），早 产儿新生儿缺少I型纤维，易发生呼吸肌疲劳
循环系统
新生儿和早产儿 心肌储备功能较 成人低，这是新 生儿特别是早产 儿心肌发育不成 熟所致。参与收 缩的心肌在新生 儿占30%，在成 熟心肌则占60%
因此：
小婴儿及新生儿术后心衰及低心排发生率较成 人高
对容量和压力负荷耐受性较低，外周血管阻力 增加、血容量不足或容量负荷过重更易诱发低 心排或心功能不全、肺水肿
颅内尤其脑室出血为新生儿最常见颅内并发 症，小于34周的早产儿脑室出血的发生率约 20%，足月儿则降至约3.5%，原因：脑室周 围原生基质结构及生理上不成熟所致
血流动力学不稳定（血压波动）、窒息缺氧、 电解质紊乱、代谢紊乱（新生儿低血糖或高血 糖）、凝血功能紊乱、产伤等均可导致脑水肿 或颅内出血
心功能受损后，儿童所表现出的代偿反应（非 代偿能力）强烈于成人，会掩盖不理想的心功 能状态观察
心率增快是儿童维持心输出量的主要代偿手段， 由于体循环阻力升高，即使出现严重低血容量 或心肌收缩力下降，仍会表现出正常血压。临 床上不宜盲目抑制心率
应注意观察循环代偿的外周体征：肤色肤温、 中心体温、少尿、酸血症
NO吸入装置
依洛前列素吸入装置
ECMO
软力量建设
—CICU人员配备、业务水平提高与质 量控制
人员配备：专业化为原则
医生编制人数：床位数 1:1以上 CICU专科护士：床位数 2.5:1以上
实行主任和护长负责制的分级管理制度，明确 各级人员的职责
加强专业人员技能培训 健全各项医疗制度 制定、完善专科诊疗指南与质量考核制度