视网膜疾病课件医疗

外科治疗
视神经放射状切开术:视盘处的巩膜出口
是视网膜中央动脉和视网膜中央静脉和
视神经进出眼球的通道，它与周围的组
织巩膜环和筛板形成了一个解剖上的
“瓶颈样 结构。
视网膜动静脉切开术
大量的研究结果表明，视网膜分支静脉阻 塞多发生在视网膜动静脉交叉处。此处， 动静脉共处同一鞘膜内，动脉硬化或高血 压等能引起动脉管壁增厚或鞘膜增厚，从 而使静脉受压，管腔狭窄，血流的速度以 及性状发生改变，继而引发血管内皮肿胀、 坏死和出血，诱发阻塞

四、Coat病
外层渗出性视网膜病变 视网膜毛细血管扩张症 病因不明

临床表现

①患眼偏斜或瞳孔有白色反光②眼底有 大量白色或黄白色渗出，多位于视网膜 血管下面, 渗出的表面和附近有成簇的胆 固酵结晶沉着或出血 ③ 病变区血管异常， 呈梭形、球形扩张或呈扭曲状花团状弯 曲 ④某些病例最后发生视网膜脱离、继 发性白内障、虹膜睫状体炎、继发性青 光眼 ⑤本病好发于男性，一般全身健康。 12岁以下占97．2％。80％以上为单眼
分
依阻塞部位 : CRAO BRAO
类
CRVO
BRVO
治
药物治疗

疗
目前大部分药物治疗包括去纤、溶栓、 抗凝及抗血小板聚集和粘附、降低血液 粘度、降血脂，扩张血管作用，改善视
网膜微循环。提高视网膜的供氧
激光治疗
激光治疗包括激光光凝、光动力学治疗 和激光诱导视网膜一脉络膜吻合支形成。
Coats 病
Coats 病
治疗
药物 激素
Hale Waihona Puke Baidu
激光光凝
毛 细血管扩张区
早期用激光光凝、微血管瘤及
放液后电凝或冷凝 视网膜下积液多．渗 出广泛
（三）黄斑疾病
一、中心性浆液性脉胳膜视网膜变 Central Serous Chorioretinopathy

中浆的发病机理
RPE的“泵功能”不足和屏障功能损害，
内屏障（血－视网膜屏障）
视网膜毛细血管内皮细胞的封闭小带和
周细胞 外屏障（脉胳膜－视网膜屏障） 视网膜色素上皮细胞间的封闭小带
四
病变类型
（一）视网膜血管的异常改变 动脉改变 动脉颜色可变浅淡，见于白血病、严重 贫血等； 动脉颜色色深，见于红细胞增多症。 因管壁的肌层玻璃样变性而增厚，以致动 脉狭窄，动脉呈铜丝状或银丝状常见于动 脉硬化、高血压、动脉或静脉阻塞等。

视网膜静脉周围炎
初期——周边小静脉出血 量少 无症状 出血量多
反复 出血
玻璃体 飞蚊症 小静脉出血血管白鞘
病程久
广泛血管闭塞
缺血
玻璃体出血
新生血管形成
PVR
TRD
视网膜静脉周围炎
治疗
1.病因治疗：去除病因，可试用抗结核疗 法，如口服异烟肼100毫克，每日三次， 链霉素肌注每日一克 出血期间安静休息，给予止血剂，如肌 注安络血10～20毫克，每日1～2次；出 血停止、进入吸收期，可肌肉注射安妥 碘，每日或隔日一次，十次为一疗程， 中间休息1～2周；胎盘组织液5毫升肌注， 每周二次。治疗期间应经常观察眼底。 药物治疗的效果尚未确认 加强营养，增强抵抗力，可补充维生素 药物和钙剂
3 渗 出
硬性渗出
原因：血-视网膜屏障受损，脂质或脂蛋白溢出
形态：常位于后极部，呈黄色颗粒状，边界清， 位于黄斑部则呈星芒状
• 棉绒斑（软性渗出）
原因：毛细血管闭塞致组织缺氧
形态：棉絮状白色斑，边界不清
视网膜渗出
（三）其他改变

视网膜色素改变
视网膜增生性病变

视网膜的增殖膜
视网膜脱离
视网膜肿瘤
视网膜新生血管和视网膜下新生血管膜
• 视网膜的新生血管起源于静脉，能弥漫至视网 膜内表面，视盘及玻璃体内。具有微孔的新生 血管易渗漏及出血。视网膜下的新生血管膜则 来自脉络膜毛细血管，在Bruch膜、色素上皮 和神经上皮层之间发展，其间出现浆液或出血， 继而纤维化，若在黄斑区，则视力大为减退， 荧光血管造影可以发现
（二）视网膜血管病
视网膜动脉阻塞 视网膜静脉阻塞 视网膜静脉周围炎 Coats病 糖尿病性视网膜病变 高血压性视网膜病变

一、视网膜动脉阻塞 Retinal Artery Occlusion
病史特点
•是可导致盲目的眼科急症之一
• 多见于动脉硬化、高血压患者
• 多为患心血管病的老年人 • 一眼无痛性急剧视力下降、甚至无光感 • 发作前可能有阵发性黑曚
（二）视网膜屏障受到破坏
1、视网膜出血
• 视网膜浅层出血
呈鲜红色，形态如火焰状，系因出血位 于视神经纤维层内，沿视神经纤维排列方 向扩散所致。常见于高血压性或肾炎性视 网膜病变等。还可表现为，具有白色中心 的出血可见于白血病、再生障碍性贫血等
浅层出血
视网膜深层出血 常位于内核层或外网状层，呈暗红而圆 形的斑点，因为这层组织比较紧密之故。 主要见于毛细血管受累的疾病如糖尿病 等。小而圆的出血宛如微动脉瘤，但荧 光血管造影能予区别，出血点造成荧光 遮蔽，而微动脉瘤则显荧光。

毛细血管改变
包括静脉和静脉之间短路，动、静脉短 路可见于分枝静脉阻塞后毛细血管扩张 及新生血管形成，可见于毛细血管闭塞 引起的视网膜缺氧区周围。 在尚有功能的毛细血管处，可出现内皮 细胞增殖，形成微动脉瘤，或不规则的 毛细血管扩张。如果内皮细胞继续增殖 则形成新生血管。

1．正常动静交叉。2.轻度动静脉交叉征：动脉反光轻度增宽，于静脉交叉处 静脉可见度减低，血柱稍变窄或略有移位。3.中度动静脉交叉征：动脉呈铜 丝状，于动静脉交叉处两端静脉变得更窄更尖，完全被遮断。4.重度动静脉 交叉征：动脉呈银丝状，于动静脉交叉处静脉完全被遮断，变尖，远端有扩 张并可移位。5.正常动静脉交叉：于交叉处静脉爬过动脉呈驼峰状。在小静 脉与动脉交叉处小静脉走行不变。6.动脉硬化时，驼峰处静脉变细，小支静 脉与动脉交叉处向远端移位7.正常动静脉交叉：静脉在交叉处动脉两侧被有 鞘纤维所遮盖，血管本身无变化。
静脉改变
静脉鞘膜:静脉长期淤滞或炎症 静脉扩张而纡曲 :静脉阻塞、血液粘稠度 增高，眼压过低;也可见于视网膜静脉周 围炎、Coats病、先天性动静短路和毛细 血管扩张

动静脉的交叉压迫现象
在动静脉交叉处原有一共同鞘膜，当正 常的动脉跨越静脉之上，透过动脉血流 可见暗红色的静脉血流 如动脉管壁增厚,坚硬度增加,受压静脉推 移 则出现动静脉交叉压迫现象
• 动脉硬化、高血压、糖尿病
• 血液流变学异常
• 急性视力下降
眼科检查（一）
视力
• 视力不同程度减退 • 严重时可为指数或手动 • 常突然发生 • 也可表现为几天内视力缓慢下降
眼科检查（二）
眼底
• 视乳头边界不清 • 静脉扩张，迂曲
• 火焰状出血，黄白色渗出
• 视网膜水肿
• 黄斑水肿
• 晚期可出现新生血管（1-3m)
微动脉瘤的高荧光点 ；出血区的遮蔽荧光； 无灌注的低荧光区 CNV持续高荧光
视网膜新生血管
2
细胞外水肿
视网膜水肿
• 原因：毛细血管受损，血浆渗漏至神经上皮层
• 通常可逆
细胞水肿
• 原因：视网膜动脉阻塞后缺血、缺氧
• 短暂缺氧尚可恢复
• 多数视功能难以恢复
细胞性水肿
视网膜动脉阻 塞，血流突然 中断，视网膜 神经上皮缺血、 缺氧、混浊、 水肿，呈现灰 白色水肿
或脉胳膜毛细血管的原发病变，视网膜 感觉层浆液性脱离
中浆的临床表现
多发生于20-45岁的健康成年人，男多于女 常为单眼发病，也有双眼；有自愈和反复倾 向 视物变形，视力减退，可以正镜矫正 视野相对中心暗点 黄斑水肿，范围约1-3PD，多伴有细小黄白色 渗出 物。后极部视网膜盘状脱离 FFA示后极部渗漏点，强荧光斑扩大

光动力学疗法 光动力学治疗主要针对新生血管而言， 是通过在静脉内注射一类光敏物质，在 特定波长光线的照射下，产生具有强氧 化作用的单态氧，以此来氧化脂类而损 伤新生血管内皮细胞，内皮细胞损伤后， 血小板可凝集于裸露的基底膜产生血栓， 从而阻塞新生血管。
三、 视网膜静脉周围炎
（Eale‘s病 青年性复发性视网膜玻璃体出血）
治疗及预后

治疗原则—抢救！尽快恢复血循环和视功能
a. 反复眼球按摩:用两手食指于眼脸上面交替压迫 眼球，可使眼内压急剧上升或下降,引起视网膜 动脉管径 的改变 而解除阻塞 b. 吸氧 ：95%氧气及5%二氧化碳(每日3次，每次
20min) 一方面可直接供氧，另一方面二氧化碳还 有扩张血管的作用。另外，还可用高压氧舱治疗； 高压氧条 件下，脉络膜能供氧视网膜全层
C 血管扩张药：硝酸甘油片5mg、亚硝酸 异戊 酯、静脉滴注葛根素等 . d. 球后注射阿托品5mg qod
e. 降眼压药物应用及前房穿刺
二、视网膜静脉阻塞
Retinal vein Occlusion
病史特点
• 是常见的可致盲的视网膜血管疾病
• 多见于50岁以上的中老年人 • 男女性别无明显差异
眼科检查（一）
视力
• 指数甚至无光感
瞳孔
• 散大 • 直接对光反应迟钝或消失 • 间接对光反应灵敏
眼科检查（二）
特征性眼底改变 •视网膜动脉显著狭窄，管径不均 • 视网膜后极部水肿，灰白色混浊 • 视盘色苍白，边界模糊 • 黄斑“樱桃红斑”
分类
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）
CRAO
Normoal Retina
AMD分类

萎缩型：主要表现为黄斑部视网膜玻璃膜疣 (Drusen)和色素上皮地图状萎缩及色素增生；
萎缩型有时可向渗出型转变

渗出型：以黄斑区出血性盘状神经上皮脱离伴 视网膜下新生血管膜形成为特征；萎缩型有时 可向渗出型转变。在国人的AMD中，脉络膜毛 细血管出血导致视网膜下渗出的面积大、范围

病因：不明，可能与结核感染有关
临床表现 常为双眼发病，但两眼发病的时间不一， 严重程度不等． 症状：主要为视力突然减退至数指、手 动、甚至光感，有的患者在发病前数日 先有视力轻度模糊或有眼前飞蚊症

1．玻璃体混浊 玻璃体出血 2. 视网膜血管 改变位于眼底周边部。 小静脉呈现不同程度的扩张、充血； 管径不规则、纤曲，可呈螺旋状或袢 状。静脉旁常伴有白鞘。 3.新生血管、玻璃体出血 ，牵引性视 网膜脱离
视网膜视神经疾病
浠水县人民医院
胡金宝
眼 底 病
视网膜疾病
脉络膜疾病 玻璃体疾病 视神经疾病
（一）概述
视网膜是由大脑向外延伸的视觉神经末梢组
织,其结构复杂、精细、脆弱而代谢旺盛。其血管
属于终末血管系统,任何病理性的破坏和血管梗阻
等引起的组织缺氧,均能导致组织坏死,丧失其感受 和传导光刺激的功能。
视网膜的神经组织属于外胚叶,血管属于中胚 叶,后者又是人体唯一可以直接看清的小血管。 眼底改变是全身病和眼内疾患在眼底的表现， 因此，临床上常根据眼底的变化来判断全身病 的情况，特别是对动脉硬化、高血压病和糖尿 病等的诊断和治疗，更有临床意义。
视网膜解剖和生理
视网膜组织结构
内界膜 神经纤维层 神经节细胞层 内丛状层 内核层 外丛状层 外核层 外界膜
杆锥细胞层 色素上皮层 脉络膜
神经节细胞 Mü ller细胞体 无长突细胞 双极细胞 水平细胞
视杆细胞 视锥细胞
色素上皮细胞
视网膜血供
视网膜中央动脉

内层视网膜
脉络膜毛细血管 外层视网膜
血眼屏障

后极部渗漏点
FFA示后期喷射状强荧光斑
治疗

药物无效

自限性疾病－数月内自愈
光凝－中心凹外200um

二、 年龄相关性黄斑变性
Age-related Macular Degeneration
AMD病因
发病原因: 光损伤、遗传、代谢、营养等 因素有关
发病机理：RPE吞噬盘膜－残余脂褐质堆 积－玻璃膜疣－Bruch膜和RPE变性
深层出血
微动脉瘤
视网膜前出血
位于视网膜内界膜与后玻璃体膜之间，
由表浅毛细血管或视盘周围毛细血管引 起，开始为圆形，但不久因重力而下沉， 形成水平液面。
视网膜前出血
视网膜下出血
位于色素上皮下时呈黑灰或黑红色
玻璃体内积血
当视网膜出血突破了内界膜便进入
玻璃体。出血往往来自表层毛细血
管网、扩张的毛细血管或新生血管。

激素疗法：对抑制炎症和减少机化物的形 成可能有一定作用。可口服强的松30毫克， 隔日一次，以后逐渐减量，维持数月 中药：出血期可口服云南白药或凉血止血 及清热凉血方剂，如蒲黄散或止血片等； 吸收期可服四物汤加减方或其它活血化瘀 药物，促进出血吸收 光凝—争取早作眼底荧光血管造影．网膜 有大片无灌注，或已有微血管瘤出现，宣 早作光凝治疗，防止新生血管生长