侵袭性肺曲霉病的护理查房

侵袭性肺曲霉病的护理查房

一、病理改变：主要是呈急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓、形成脓肿或有上皮细胞和巨噬细胞组成的肉芽肿，曲霉丝在肺组织内增殖并侵入血管，导致坏死性血管炎，造成血栓和菌栓性出血，导致血行播散。IPA 的基本病理特征是化脓和梗死。其他组织病理反应还包括实

质结节性损害、支气管肉芽肿性损害和侵入性气管支气管炎等。病理组织切片可见菌丝和孢子经HE染色呈蓝灰色，略带红色背景，而PAS及嗜银染色分别呈红色和黑色。菌丝长短不一，多呈杆状，有分隔，直径为3~5卩m，并见多条菌丝沿同一方向反复分支，分支呈45 °角，呈放射状或珊瑚状排列。

二、临床表现：

1.急性侵袭性肺曲霉病本病临床表现不一，并缺乏特征性。早期，部分患者以持续性发热为唯一表现，这种发热一般对抗生素治疗无效。另有部分患者仅有干咳，提示为支气管炎症而非肺部浸润。肺部浸润病变广泛时可引起低氧血症，出现呼吸困难，病变累及胸膜时产生胸膜炎或脓胸，引起胸痛或上腹痛。随着病变进展，可有高热，出现肺部啰音和肺部浸润，少数可闻及胸膜摩擦音。可有咯血，常为少量咯血，也可出现大咯血并危及生命。白细胞减少的患者，大咯血常出现在白细胞恢复时约30%的患者。肺部和肺外可同时受累，肺外表现主要见于血流丰富的器官如胃肠道、肝、脑、肾、心脏等，偶见睾丸、横膈及皮肤受累。临床表现常与患者白细胞的数量和功能异常的程度有关。一般先有上呼吸道侵入性曲霉病，表现为会厌炎和口咽

部炎症，鼻腔和鼻旁窦受累更多见。鼻出血以及鼻腔填塞可引起局部鼻腔溃疡，可形成焦痂。若白细胞减少症患者出现鼻腔溃疡和肺部浸润高度提示本病。胸部X线片可见楔形阴影、斑片状浸润影、孤立性或多发性结节影等，病灶内可形成空洞，胸腔积液少见。胸部CT 可发现特征性的改变，疾病早期（约1周内）CT可见晕轮征（halo sign），即磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围，因病灶周围水肿或出血所致；稍后（1周左右）可出现底边邻居胸膜、尖端朝向肺门的楔形阴影，与肺血栓栓塞症导致的肺梗死类似。空气新月征（cresce nt sign）出现较晚（2~3周左右），表现为原有病灶中出现新月状的低密度透光区，较常见于免疫抑制患者中性粒细胞恢复期，因梗死灶收缩所致。后期可在病灶内形成曲霉球。急性侵袭性肺曲霉病的进展速度快，通常在数天内病灶即可有明显增加，这也是其影像学特征之一。

2.慢性坏死性肺曲霉病

慢性坏死性肺曲霉病常见于中老年人，主要症状有咳嗽、咳痰、咯血和体征减退等，病情相对较轻，病程可长达数周至数月不等，一般可达

1~6个月。患者的基础免疫状况也相对好于急性侵袭性肺曲霉病患者，危险因素包括①慢性肺部疾病：如COPD、支气管哮喘、囊性肺纤维化、肺结核、肺部分切除术后、结节病、尘肺等；②全身性疾病；如糖尿病、类风湿关节炎、营养不良等疾病以及长期小剂量糖皮质激素治疗的患者。胸部影像学检查可见

单侧或双侧肺浸润性病变或结节影，边界常不规则，多发于上叶和下叶背段，伴有或不伴有空洞，有空洞者50%出现曲霉球，常有邻近

的胸膜增厚。[2-3]

3.气道侵袭性肺曲霉病主要见于中性粒细胞减少症和获得性免疫缺陷综合症患者。临床和影像学可变现为①急性气管-支气管炎：X线结果多数正常，偶有肺纹理增多；②细支气管炎：HRCT变现为小叶中心性结节和“树-芽” （tree-in-bud ）征；③支气管肺炎：肺外周细支气管分布区小片实变影；④阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔内呈团块状生长，CT表现类似ABPA，好发于下叶，可有两侧支气管扩张、大量黏液嵌塞，支气管阻塞后可致肺不张。

三、实验室检查

1、涂片显微镜检最简单的真菌学诊断方法是对临床标本（痰液、支气管肺泡灌洗液）进行直接显微镜检查。过碘酸雪夫染色（PAS）和银染等特殊染色可以更清楚地显示真菌细胞。曲霉感染可见无色、

45 °分支分隔的菌丝。

2、真菌培养从无菌部位如血液、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液以

及活检组织块中分离出条件致病菌常提示肯定的感染，但对痰液等标本则应谨慎解释结果。一次培养结果阳性往往不能确定诊断，必要时应多次重复检查，同时阴性结果并不能排除侵袭性曲霉病。

3、组织病理学在组织中证实真菌成分的存在是深部真菌感染诊断的“金标准”。确定侵袭性真菌感染一定要具备真菌向组织内侵入、增殖的直接证据。可通过经纤维支气管镜肺活检、经胸壁穿刺活检或开胸活检获取标本，进行病理检查。

4、抗原及其代谢物质检测与抗体检测相比，抗原和代谢物成分的检

测敏感性高、特异性好，能够反映病情的变化，对于免疫功能受损

的患者更有价值。体验(血液、支气管肺泡灌洗液)中抗原半乳甘露聚糖(galactomannan , GM)检测是一种较好的方法。GM 是曲霉细胞璧上的一种多糖抗原，有甘露聚糖和咲喃半乳糖侧链组成，咲喃半乳糖具有抗原性，采用双夹心酶联免疫吸附(double-direct sandwich ELISA)方法检测。文献报道，GM诊断侵袭性曲霉病的敏感性为80.7%，特异性为89.2%。国内制定的侵袭性肺部真菌感染的诊治原则规定GM两次阳性有临床诊断意义，其缺点是受某些食物或药物的影响可致假阳性结果。另外，还可以采用检测真菌细胞壁成为1 , 3- B -D-葡聚糖试验(G试验)，可对系统性真菌病的诊断进行筛查。文献报道，如果以》

60pg/ml为诊断阈值，诊断侵袭性真菌感染的敏感性为97% ,特异性为90%~96% ,所用确诊或高度可疑的侵袭性真菌感染患者在出现明显的临床症状之前，至少有一次血浆G 试验结果为阳性。G试验无法区分真菌种类。污染、溶血、血液透析和使用香菇多糖的患者可出现假阳性结果。某些抗菌药物，如多粘菌

素E、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟和磺胺类药物等，有可能导致G试验呈假阳性。

四、护理诊断及措施

1.气体交换受损

评估病人的呼吸频率，节律、深度，有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。

监测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改