外伤性腹膜后血肿的诊治

骨盆区腹膜后血肿由骨盆骨折及盆壁静脉丛、盆腔小血管出血形成， 在腹膜后产生填塞和压迫而出血多可以自行停止。这种多源性出血若切开探 查，有引起无法控制出血的危险。可行双侧髂内动脉结扎或栓塞。该区一般 不需切开探查。
但若发现下列情况之一，应及时进行探查:①股动脉搏动消失②有脏 器损伤③血肿与会阴部创口相通或已破入腹腔④血肿为扩展型或有搏动。
7.术中是否切开后腹膜探查
中央区的腹膜后间隙有胰、十 二指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分 支等。腹部受伤后发生腹膜后血肿是 这些脏器或血管破损的标志，发生率 45%～90%。所以，中央区腹膜后血肿 应积极探查。
最常见的损伤是十二指肠和胰腺。应作Kocher切口探查胰头和十二指 肠降部，切开Trietz’s韧带探查十二指肠横部和升部，切开胃结肠韧带探 查胰体尾部。
外伤性腹膜后血肿的诊治
天津市第五中心医院普外科 李德胜
1.概述
腹膜后血肿见于骨盆骨折、腹腔 内脏器、腹膜后间隙的器官、血管外 伤出血的并发症，无特异性临床表现， 往往被脏器损伤的症状所掩盖而忽视， 病情复杂，处理困难，治疗不当有导 致死亡的危险。
2.常见损伤原因
交通事故 坠落伤 压砸伤 枪弹伤
选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。
5.以下情况需手术处理
①以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征; ②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤; ③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者; ④穿透伤所致的腹膜后血肿; ⑤非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转，但又
穿透伤多伴有脏器，血管损伤， 其腹膜后血肿应切开探查。根据动脉 破损情况分别作缝合、补片或血管移 植等。下腔静脉破损伴腹膜后血肿， 由于静脉压低及血凝块填塞，部分病 人手术时已不再出血，可不作探查。 若仍有活动性出血，应阻断腔静脉或 用沙丁钳纵向钳夹腔静脉进行修补。 肾血管以下的腔静脉破损严重无法修 补者，可行结扎。
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迅速恶化者。
6.以下情况可先采用非手术治疗
①经输液输血后病情稳定且逐步好转者; ②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不确定
时； ③经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者; ④腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。
腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激 腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状， 部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一 般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液 渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。 诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤 相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出 现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误 行剖腹探查报道。
3.分型
①中央型:血肿位于中部，上达横膈， 下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其 中 A型：合并有大血管损伤，如腹主动 脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上 动脉、骼总动静脉以及门静脉; B型：合并有胰、十二指肠周围血肿
②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方， 髂嵴上方和膈肌下方。
早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿， 此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑 到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率 最低；
③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过 髂嵴。
盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引 起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可 辅助诊断。
④复合型:血肿广泛，包括上述两种以 上
4.常用的辅助检查
腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第 三段破裂，于第一腰椎前方可见气体影。
CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发 现异常软组织影，是一非常有价值的诊断方法。
肾区腹膜后血肿多为肾脏损
伤引起，伴血尿。出血多可自行停止，
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肾脏亦可恢复正常。此类腹膜后血肿
多属稳定型，范围不大，张力小，无
搏动或震颤，不需切开探查。反之，
若呈扩展型，范围大，张力大，应及
时切开探查并作相应处理。
结肠旁血肿，应切开探查，防止 腹膜后结肠损伤，有术中漏诊，致术 后中毒性休克死亡报道。