慢性下肢静脉功能不全的治疗进展

综述

慢性下肢静脉功能不全的治疗进展

专业：中医外科学研究生：乔凯明导师：何恩良教授

【关键词】慢性静脉功能不全治疗综述

慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency CVI）是当今血管外科最为常见的周围血管疾病之一。包括了所有的起病缓慢，症状和体征类似的慢性静脉疾病。包括原发性深静脉瓣关闭不全、原发性下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合症、左髂总静脉受压综合症、以及临床比较少见的先天性深静脉无瓣膜症、Klippel—Trenaunnay综合症以及其它静脉闭塞性疾病。相当于祖国医学“筋瘤”的范畴；如合并血栓性浅静脉炎，称之为“青蛇毒”或“脉痹”；如合并静脉性溃疡称之为“臁疮”等。慢性下肢静脉功能不全(CVI)的重要病理变化是静脉返流,进而导致下肢静脉高压状态,形成以静脉曲张、水肿、皮肤溃疡为主要表现的综合征[1],涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉之一或整个下肢静脉网络。目前治疗CVI方法有手术疗法、肢体压力疗法、中医药疗法。各有其应用指征，互有利弊，不可取代，且可相互协同。现将数年来慢性下肢静脉功能不全的治疗进展综述如下：1 手术疗法：

1.1深静脉瓣膜重建术

1.1.1股浅静脉腔内瓣膜成形术

静脉瓣膜腔内成形术由Kistner 提出并经过Raju等多次改进，重建第一对股

浅静脉瓣膜的功能，矫正下肢静脉异常的血流动力学变化。适应证: (1)有慢性下

肢深静脉瓣功能不全表现,倒流程度为KistnerⅡ～Ⅲ度。(2)无下肢深静脉血栓形

成病史。(3)深静脉通畅。尹乐平等[2]认为该手术适合于Kistner分级Ⅲ—Ⅳ级返

流患者，疗效确切，但亦指出手术并发症如瓣膜损伤、深静脉血栓形成及股部淋

巴水肿和淋巴瘘不可忽视。且此手术技巧偏高，术后需要大量抗凝剂来预防血栓

形成，限制其临床的推广。此后国内有文献[3]报道了血管镜腔内直视下修复瓣膜术，直观、效果确切。同时需要血管外科医师密切配合,在一定程度上阻碍了手术的推

广使用。

1.1.2 静脉腔外瓣膜成形术

Raju设计了股浅静脉腔外瓣膜成形术，避免切开静脉壁是本手术的优点。但手

术操作的盲目性，难以保证理想的手术效果。我国学者张柏根等[4]根据其提出的管

壁学说，设计了股浅静脉瓣膜环形缩窄术。与其他瓣膜重建术式相比具有操作简单、手术时间短、不用抗凝等特点,且疗效可靠。此后此术式很快向全国各级医院

推广，并且丰富与发展了该术式。

该疗效的好坏与手术适应症的掌握、环缩材料和环缩部位的选择以及术后相

关对症处理有明确的关系。

在适应症的掌握上，该术普遍适用于轻、中度的慢性下肢静脉功能不全，同

时排除深静脉血栓形成后综合症以及瓣膜发育不良或先天无瓣症的患者[5－8]。而田成武等[9]对中重度慢性下肢静脉功能不全的股浅静脉瓣膜环缩术研究认为：只要瓣膜瓣叶游离缘未严重损伤，功能尚好，均可采用此手术方式。

在环缩材料的选择上，有大隐静脉补片、缝线以及人工材料等。大都倾向于人工材料，其组织相容性好，缩窄作用持久。为股浅静脉瓣膜包窄术治疗CVI的首选材料 [10]。且有学者提出环缩术人工材料的外形亦至关重要，如纺轴形人造血管环缩处近、远侧涡流和湍流现象较轻,可减少血栓发生机率[11]。有的学者[12]则采用静脉瓣膜外支撑环（EVS）植入术治疗下肢静脉瓣膜关闭不全，有力推动了静脉瓣膜重建术的标准化，安全可靠，操作简便，疗效满意。

在环缩部位的选择上，一般认为环缩部位选择在股浅静脉第一对瓣膜处，大量临床病例及术后长期随访均证实其显著的临床疗效。杨氏[13]提出了股浅静脉干上段包缩术的概念：详细叙述了此手术的病理学、解剖学基础以及手术适应症，且认为此手术加强了股浅静脉上段静脉干管壁的强度,修复了第一、第二对瓣膜功能,可以长期抵抗近侧血柱重力的作用。亦有学者[14]认为瓣膜重建位置越靠近腘脉瓣膜位置越好。而马杰[15]等提出了腘静脉环缩术以及此术的适应症：深静脉瓣膜功能不全、血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症所致的严重倒流,均可视为该手术的适应证。扩大了深静脉瓣膜环缩的适用范畴。

许多学者在静脉外科临床积极的思考与探索对静脉外瓣膜手术的推广与发展作出了贡献。

1.1.3腘静脉外肌袢成形术

腘静脉外肌袢成形术，1964年由Pasthakis首先倡导并使用，目前认为该手术方式是下肢严重静脉倒流性疾病较好的可供选择的治疗方法。其机理是：使用半腱肌-股二头肌袢缝合后产生悬吊作用,在行走时压迫腘静脉，阻止深静脉血液逆流，从而产生肌袢的瓣膜功能。对于严重瓣膜功能不全(Kistner Ⅲ、Ⅳ级),不能采用瓣膜环缩术,深静脉血栓形成后遗症完全再通型、先天性无瓣症或瓣膜发育不良等，均可考虑此手术方式[16－19]。何延政等[20]对30例共36条下肢采用腘静脉外肌袢成形术，认为腘静脉肌袢成形术是治疗严重下肢深静脉倒流,特别是先天性无瓣症的首选方式。徐贵星等[21]同时行腘静脉肌袢形成术与股浅静脉瓣膜包窄术，避免了患者处于站立相时腘静脉外肌袢成形术不能阻止血液逆流的局限；但亦有学者[22]腘静脉外肌袢成形术在临床的滥用提出了他们的隐忧，认为对腘静脉外肌袢成形术治疗DVI需进一步评价。

其他静脉瓣膜重建手术方式还包括静脉瓣膜移位术，代瓣静脉段移位术，临床较少使用。

1.2交通支静脉结扎术

该手术是1938年Linton首创的，此后有些学者提出了改进意见。交通静脉功能不全在慢性下肢静脉功能不全皮肤营养障碍的发病中占重要地位，因而筋膜下结扎术成为重要的治疗措施。近年来内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS）,微创、有效，已开始在国内外推广。王深明[23]总结认为SEPS手术与传统的Linton手术

相比，在治疗交通静脉功能不全的疗效上，完全可与之媲美，且具有安全、微创、并发症少、操作简便等优点。还有些报道溃疡的治疗不尽人如意，究其原因可能是对交通支静脉的识别及病理条件下的特点认识不足。术后静脉溃疡愈合不佳和复发的患者中，交通静脉未结扎会占相当比例。

1.3辅助性手术

对下肢深静脉瓣膜关闭不全的静脉曲张患者，尤其对局部皮肤营养障碍的患者在进行瓣膜修复术的同时，应该施行根治性手术。但传统手术即大隐静脉高位结扎剥脱术，具有切口多、创伤大、出血多、时间长，隐神经损伤的缺点。陈国锐等[24]对下肢曲张静脉皮下连续缝合结扎法术作了改进，使该手术逐渐为外科医师所接受，具有操作简单，损伤小，切口少的优点，弥补了一些根治术的缺陷。郑正葆[25]认为对于临床症状及体征只局限于小腿或大腿中下段、并无五大属支静脉曲张的单纯性大隐静脉曲张病例,均可行保留五大属支的大隐静脉高位结扎术。近年来，微创激光与射频治疗下肢静脉曲张是一大进步。许多学者对微创激光与射频治疗的实验与手术研究，对其手术的机理、适应症、手术方法以及注意细则、以及手术并发症的处理方面都进行了丰富的阐述。不少学者认为其:(1)治疗彻底,复发率低。(2)并发症少。(3)切口数少且切口小、美观。(4)手术时间短。(5)恢复快。[26]但对高位静脉处理有结扎和不结扎两种处理意见，对分支静脉成团的曲张，还需要电凝术或一定的手术来处理。静脉刨切动力系统的应用开展微创刨吸术刨吸下肢曲张浅静脉，初步研究表明：该手术安全有效、损伤小、并发症少，达到了微创和显效的目的[27]。但对静脉刨切术微创到何种程度，以及如何有效处理交通支静脉的问题，尚需更多的临床资料来作出全面的评价。

1.4 静脉性溃疡手术

下肢深静脉静脉压的持续升高是导致静脉性溃疡反复发作或长期不愈，甚至癌变的主要致病因素。上述的一系列静脉手术方式均可加速静脉性溃疡的愈合。但不少溃疡愈合比较困难，尤其是大面积溃疡（﹥5cm2），常需附加手术来加速其愈合：①游离皮肤移植术：在溃疡疮面感染控制，新鲜肉芽形成后可以采用点片状或片状皮肤移植术。②皮瓣移植术早在1916年homans就推崇Thiesch植皮术。聂水生等[28]认为腓肠神经和隐神经营养血管逆行岛状皮瓣是修复小腿中下、足踝等处软组织缺损较理想的方法。此外，还有带血管游离皮瓣移植术，但应具备显微血管外科技术。③生物皮肤移植术近些年来，皮肤组织工程学研究又有新的进展。分离与培养的皮肤特异性表皮干细胞，具有皮肤及附属器（毛囊、汗腺等）的生成和修复的功能，使皮肤溃疡从解剖修复进入生理修复的时代成为可能[29]。同时为大面积静脉性溃疡带来希望，并开始应用于临床。

2.肢体正压疗法

1896年Unna就采用压力绷带、固定压迫和弹力长袜疗法。长期以来一直是CVI手术前后、手术效果不好、没有手术指证、不宜手术和药物治疗的众多病人都应采用的治疗方法。其主要作用是减少静脉返流、促进静脉回流、降低静脉压力和增强腓肠肌泵的射血功能，从而减轻CVI 症状和促进静脉溃疡愈合。弹力绷带