机械通气的撤离-PPT课件

气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气 潮气量平均值和吸气潮气量的差值
套囊漏气试验阳性：≤110 ml或＜10%

Spontaneous with T-tube

气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否 有气流 套囊漏气试验阳性：管周没有气流

Intensive Care Med, Jul 2009; 35(7): 1171-9
呼吸机撤离
—weaning
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略 困难撤机的原因及处理方法
机械通气的目标
• • • •
改善氧合 改善通气 维持肺容积 减少呼吸做功
撤离 Sub 呼吸机 title
终极目标
以下哪些情况可以称为成功撤机？
A 完全脱离呼吸机，并能够去除气管插管
B 完全脱离呼吸机，但需要保留气管插管/气管切开管
C 完全脱离有创呼吸机，需持续无创呼吸机辅助 D 完全脱离有创呼吸机，需间断无创呼吸机辅助 E 间断脱离有创呼吸机 F 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但24小时内再插管
G 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但48小时内再插管
H 完全脱离呼吸机并去除人工气道，但72小时内再插管
撤机的概念
定义


SBT成功的客观指标
动脉血气指标

FiO2<40%，SPO2≥ 85～90%，PaO2≥ 50～60mmHg
pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg HR<120～140次/分或改变 < 20% SBP<180～200并>90mmHg；血压改变 < 20%
血流动力学稳定

过早中断通气或拔管 可导致
通气性肌肉疲劳 气体交换失败 气道保护丧失 重复插管 通气依赖
高 VAP
撤机时机临床选对了吗？
脱机过程中出现自行拔管的患者，约50%无需再次插管
撤机时间占总机械通气时间的40-50％
再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加 6-12倍
Late?
Tobin MJ. 5th International Consensus Conference in Intensive Care Medicine,2019
低水平PSV

SBT观察的时间
A 3min
B 10min
C 30min
先进行3minSBT
通过后再行30-120minSBT

D 60min
E 90min F 120min
30-120min评判效果无差异
Dojat M. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 153: 997-1004 Esteban A.. Am J Respir Crit Care Med, 2019, 156: 459-465 Bailey CR. Anaesthesia, 2019, 50: 677-681 Perren A. Intensive Care Med, 2019, 28: 1058-1063
人工气道
拔除气管插管
Intensive Care Med. 2019, 30: 536-555
百度文库
每日筛查
①导致呼吸衰竭的基础疾病 好转，无新发疾病 •氧合指数>150-200mmHg;PEEP≤58cmH2O；FiO2≤0.4-0.5； •pH≥7.25 •MV<15L/min
②氧合充分
③血流动力学稳定 ④患者有自主呼吸 •没有活动性的心肌缺血
气道自洁能力评估
缺少统一的标准（白纸实验） 呛咳、咳嗽情况

神经肌肉病变和脊髓损伤的患者，咳嗽时的峰流速
>160 L/min，预示可以拔管
抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量

吸痰频率应>2小时/次或更长
拔管前是否必须行血气分析？
SBT(n＝100)
主治医师根据SBT的情况对能否 拔管作出判断 同时在SBT结束时监测患者血气
Contents
撤机相关基本概念 规范化撤机的策略
困难撤机的原因及处理方法
如何进行规范化撤机？
以下哪些是进行规范化撤机的步骤？
A 机械通气后每天评估，判断能否撤机
B 机械通气后隔日评估，判断能否撤机 C 机械通气后临床医生判断评估时机，判断能否撤机 D 筛查通过后进行SBT，若SBT失败，每12h重新行SBT E 若SBT失败，每24h重新行SBT F 若SBT失败，每48h重新行SBT G SBT过程中必须行血气分析了解患者氧合及通气情况 H SBT通过，则可考虑撤机拔管，但必须做好吸痰、雾化等气道管理 I SBT通过，高危患者必须评估气道自洁能力及通畅性 J SBT通过，所有患者必须评估气道自洁能力及通畅性
•没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使
用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)
•没有持续应用镇静药
Chest,2019,120: 375s-395s
SBT的方法
T管

直接断开呼吸机，并通过T管吸氧
低水平CPAP

将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5 cmH2O 将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5～ 7cmH2O
不需要用血管活性药物
呼吸指标

呼吸频率 ≤ 30～35次/分；呼吸频率改变< 50%
SBT成功不代表拔管成功
在拔管前您会常规评估患者气道通畅情况吗？


会
不会 只评估高危患者
在拔管前您会常规评估患者气道自洁能力吗？

会


不会
只评估高危患者
气道通畅评估
Assist-control (10 ml/kg PBW)
机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平
自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加 最终脱离呼吸机的过程
KEY POINT

撤机≠拔管

撤机ing
不同脱机结果的分布比例
Eur Respir J.2019,29:1033-1056
撤机时机的选择至关重要
尽早撤机并解除人工气道 可减少
VILI风险 院内感染肺炎 ET所致气道损伤 不必要的镇静 其它器官发生MV副作用
标准撤机步骤
从患者接受机械通气开始
每天判断患者 是否具备撤机 前提
failure success
次日重新判断患者是 否具备撤机前提
自主呼吸能力测试SBT 推荐级别：A级
failure
寻找并纠正导致SBT失败的原 因，每24h进行一次SBT
success
气道开放和气道自洁能力评估
failure
success