国内外成人急诊氧疗指南新进展

解放军护理杂志Nurs J Chin PLA July2019,36(7)

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田家利1,袁军凤2,孙红2,张素1

（1.北京大学人民医院呼吸科，北京100044；2.北京大学人民医院急诊科）

氧气疗法（oxygen therapy,简称氧疗）是各种原因引起的低氧血症患者常规和必不可少的治疗方法，具有纠正缺氧、缓解呼吸困难、保护重要脏器功能、促进疾病痊愈的重要作用。氧疗作为一种诊疗方法，既可给患者带来有益的治疗作用，也可能会对患者造成不良影响。2018年4月，发表在Lancet的一篇系统评价⑴指出，对于血氧饱和度正常的患者给予氧气吸入会增加患者的病死率。氧疗作为一种临床治疗手段和医疗行为，很少有人以严格的医疗行为要求来实施，当前国内氧疗基本处于一种无章可循和随意性较强的状态，存在一些模糊、错误、甚至有害的观念和做法⑵。Girardis等⑸的研究揭示了危重症患者病死率与过度氧疗相关的证据，提示临床工作者应注意合理氧疗、规范氧疗。因此，本文综述近3年国内外氧疗指南、共识、相关规范、相关进展，旨在为我国急诊室氧疗指南的制订、规范化和标准化提供参考依据。

1国外成人急诊氧疗指南

1.1国际2018临床实践指南：急性病患者氧疗2018临床实践指南：急性病患者氧疗（oxygen ther­apy for acutely ill medical patients：a clinical prac­tice guideline）是由国外急诊/重症相关专家小组2018年10月发布⑷，该实践指南采用GRADE （grading of recommendations assessment,develop­ment,and evaluation）指南证据质量评价体系，旨在帮助临床医生和患者迅速地、透明地将实践转化为证据转化为可用的、可信的、有价值的建议。该指南对急性病患者何时开始氧疗，接受氧疗患者氧气流量的设置以及氧气饱和度的维持等内容提出建议。

该指南主要解决了两个问题：（1）急性病患者何时开始氧疗（经皮血氧饱和度的最低限度是多少？）；（2）对于接受氧疗的急性病患者，应该给予多少氧流量（经皮血氧饱和度的上限是多少？）。指南强烈推荐急性病患者维持血氧饱和度上限不超过96%（强推荐），而对于所有的急性病患者何时开始氧疗（下限）没有给出推荐建议，原因是缺乏充足证据。但针

【收稿日期】2019-01-20【修回日期】2019-05-03

I作者简介】田家利.硕士，护师.从事临床护理工作

［通信作者】张素,E-mail:zhangsu3702@ 对急性卒中和心肌梗死患者指南给出明确建议：强烈推荐当急性卒中和心肌梗死患者血氧饱和度M 93%时不给予氧疗（强推荐）；不推荐急性卒中和心肌梗死患者血氧饱和度90%〜92%时给予氧疗（弱推荐）。

1.2英国2017BTS指南：成人在医疗机构以及急诊室内氧气的应用2017BTS指南：成人在医疗机构以及急诊室内氧气的应用（BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings）是由医疗服务标准委员会联合21个协会合作在英国成立指南工作组为紧急氧气使用制订一项基于证据的指南⑸，最早该指南于2008年生成，是世界上第一个用于紧急氧疗的指南，该指南已在全英国和许多其他国家得到实施，直至2016年底，该指南已被引用500次。该指南使用的循证方法为英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）认可的指南制订程序，该程序基于苏格兰校际指导网络方法，并遵守AGREE（appraisal of guidelines,research and evaluation）方法。更新版指南覆盖领域广泛，内容全面•针对成人患者在院前，医院环境及姑息治疗等其他环境中的三大类氧气使用情况，主要供参与紧急氧气使用的健康照护的专业人员使用，包括救护人员、急救医疗人员、医生、护士、助产士、理疗师、药剂师以及其他所有处理患病或呼吸困难的健康照护专业。

该指南详细解决了三个关键问题：（1）氧的生理学和病理生理学，包括缺氧、低氧血症的危险性是什么？什么水平的低氧血症对所有患者是危险的？低氧血症对弱势人群，如中风、缺血性心脏病、老年人有什么危害？同样高碳酸血症也回答上述问题；（2）常见内科急症的低氧血症和氧疗的临床方面，包括如何评估低氧血症，如何评价高碳酸血症？氧在急性慢阻肺、急性哮喘、肺炎、肺栓塞、创伤中、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死、不稳定冠状动脉综合征中的应用以及氧气在单独治疗其他不常见疾病的使用，如肌营养不良、运动神经元疾病等；（3）氧气处方、氧气输送系统和氧气运输，包括救护车中的氧气输送系统，当地医院氧气使用指南，氧气输送系统在医院和其他医疗和紧急设置，各种输送系统（文丘里面

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罩、简易面罩、鼻管、高流量面罩如非再呼吸面罩）的优势和劣势、氧气驱动雾化器的使用、无创通气的使用。指南针对每个问题均给予证据陈述、证据等级、建议，并归纳良好的实践要点。该指南是基于有关氧疗的最佳证据，当然，指南也存在局限性对于那些疾病状态复杂或相互作用的患者，临床医生可不根据本指南中的建议采取行动。

1.3爱尔兰2017ITS指南：急性临床治疗中氧疗的管理2017ITS指南：急性临床治疗中氧疗的管理（Irish guidelines on the administration of oxygen therapy in the acute clinical setting in adults2017）是由爱尔兰胸科协会、爱尔兰呼吸护士协会、爱尔兰注册物理治疗师协会共同发布⑷。氧疗是急性医疗中最常应用的治疗方式，该指南亦使用GRADE指南证据评价体系，符合AGREE D指南评价标准，且遵循了2017BTS指南证据，旨在促进氧疗最佳实践，减少不恰当氧疗处方，标准化服务和护理紧急氧疗患者。

该指南针对急诊医疗中氧疗应用的评估、氧疗处方、氧疗监测、停止以及在急诊机构如何进行恰当氧疗等内容提出循证建议。适用于参与氧气使用的所有医疗保健专业人士，包括医生、护士、助产士、理疗师、药剂师。该指南解决了急性医疗机构三类成人患者的用氧问题，包括危重患者、患者低氧血症或有低氧血症风险、无低氧血症但氧疗获益的患者，如一氧化碳中毒者。相较于2017BTS指南，该指南其特点在于详细描述各类医疗专业人士的工作职责，临床医生须确保合理氧疗处方、氧疗目标、恰当氧疗装置；临床呼吸专科护士需与多学科团队协调护理患者氧疗，为患者和家庭提供持续的呼吸系统疾病的信息支持，协助在职教育计划；呼吸科护士按照氧疗处方的要求开始氧疗，确保所有患者按照处方吸氧，使用早期预警评分患者病情变化时立即通知医疗小组成员。呼吸理疗师广泛参与呼吸道疾病患者的护理，他们不仅在传统呼吸道锻炼中发挥作用，而且要评估和监测患者的教育。在缺乏物理治疗师时，初级理疗师接受氧疗培训后可评估患者。

1.4澳大利亚和新西兰2015TSANZ临床实践指南：成人紧急氧气使用2015TSANZ临床实践指南成人紧急氧气使用（thoracic society of Australia and New Zealand oxygen guidelines for acute oxy­gen use in adults）由澳大利亚和新英格兰胸科协会2015年10月发布⑴，在初始阶段该协会检索到2008.2015年BTS指南，因此该指南参照2015版BTS指南的所有参考文献、研究进行编制，与2015版BTS存在相似之处，但并未完全详细列出，其目的是提供简洁的、证据为基础的实践建议。

该指南与2015版BTS指南不同之处存在两点：（1）通常目标血氧饱和度的范围，该指南主张92%〜96%.且推荐等级为C,即证据提供了部分支持,但应用建议时应谨慎;2015版BTS指南使用北美一项37000万调查数据，主张94%〜98%.且证据水平为2十，即高质量的病例对照或队列研究，混淆或偏倚风险极低，高概率因果关系。这使我们更倾向2015版BTS指南建议。（2）急诊用氧的算法不同，重点强调鼻导管吸氧滴定，该指南强调通过加温加湿鼻装置来提高氧疗舒适度和耐受度，良好的滴定需要FiO2范围宽泛，而2015BTS指南强调根据氧疗装置的不同来进行调节。对于临床工作者来说,BTS指南的可使用证据更多。

2国内成人急诊氧疗指南

国内首个氧疗指南-一早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南⑷，该指南针对早产儿这一特殊人群，但尚未见各类学术组织关于急诊/急性病氧疗指南的发布，该领域尚处于空白，亟须相关学术带头人组织专家对该领域进行规范。

2.12018急诊氧气治疗专家共识急诊氧气治疗专家共识是由急诊氧气治疗专家共识组于2018年4月发布凹，该共识明确了急诊氧疗的降阶梯原则、氧疗的目标导向原则，重点介绍了使用ESCAPE（E：bronchi ectasia支气管扩张;S：spinal disease脊柱畸形或截瘫；C：chest disease胸壁疾病；A：airway obstructed disease气道阻塞性疾病;P:paralysis,瘫痪；E：elevated body weight体质增加，肥胖）工具设定氧疗目标，并根据病情危重程度选择合适的氧疗工具，重点介绍特殊疾病的氧疗实践，包括慢阻肺、急性心肌梗死、休克、急性脑卒中、一氧化碳中毒，明确了对于急诊常见急危重症在不伴有低氧血症的情况下可能并不需要常规氧疗。该共识多使用文献结果，缺少科学的证据质量评价系统，缺少证据级别推荐，仅供临床参考。

以上国内外急诊氧疗指南和专家共识均对急性卒中和心肌梗死、目标氧饱和度给出不同界定，可供临床医务工作者进行阅读查找。

2.2成人急诊氧疗新指南该文献是2009年由武汉大学人民医院的魏婕等〔诃翻译的一篇文献而非标准的指南。该文献是通过回顾两例急诊患者氧疗情况，结合当年发布的BTS指南内容，提取了笔者认为的10个临床常见问题，最后得出结论认为在临床实践中要牢记，氧疗不是一个固定指标，而是要根据治疗目标随时调整。单独氧疗往往是不够的，还要提高组织利用氧的能力。处理低氧血症患者时，