2011 ESC血脂异常管理指南--301西院

22%
P<0.001
稳定性CHD患者 (N=10,001)，基线 LDL-C 98mg/dL
2 3 时间(年) 4
5 6
LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 不作为干预靶点； • 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低； • 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药 物治疗更积极； • 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议
• LDL-C ：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； Apo B/Apo AⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点 Ⅲ/C
• HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但 目前尚不支持将其作为干预靶点；
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
ACS
指南 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 2007 中国指南 2009 加拿大 指南 危险程度 极高危 LDL-C目标 <100mg/dL (可选 70mg/dL) <80mg/dL <77mg/dl (2mmol/L) 或LDL-C 下降≥50% <70mg/dL (1.8mmol/L) 和/或LDL-C 下降>50%
证据等级
I/A
பைடு நூலகம்
高危
中危
单个危险因素显著升高、 5%≤SCORE<10%
1%≤SCORE<5%
<2.5mmol/L (100 mg/dL)
<3.0mmol/L (115 mg/dL)
Iia/A
Iia/C
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
临床常见人群危险程度及目标值对比
2011 ESC/EAS血脂异常管理指南
---亮点与精髓
2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表
2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲 动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个 血脂异常管理指南。
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他80mg 降LDL-C幅度>50%
阿托伐他汀 10-80mg 瑞舒伐他汀 5-20mg 辛伐他汀 5-40mg 洛伐他汀 10-80mg 普伐他汀 10-40mg 氟伐他汀 20-80mg
-33% -37% -48% -55% -45%
-33%
瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日 辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，临床很少使用
高危 中危 低危
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格
危险程度
极高危
患者类型
CVD、T2DM、T1DM合并靶器官 损害、中重度CKD、SCORE评分 >10%
目标值
<1.8mmol/L (70 mg/dL)和/ 或LDL-C下降 >50%
M R Law, BMJ. 2003;326:1423
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 不作为干预靶点； • 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低； • 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药 物治疗更积极；
糖尿病患者的治疗推荐
推荐意见 所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线 水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%)作为一线治疗 (直至药物联合治疗) T2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在 一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者， 推荐的LDL-C目标水平为<1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDLC水平为<2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB<80mg/dL作为次 要目标 所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)作 为首要目标。非HDL-C水平为<3.3mmol/L(130mg/dL)， apoB<100mg/dL作为次要目标 证据等级 Ⅰ/A
无须考虑LDL-C水平
立即启动
2011 均可考虑药物治疗 ESC/EAS指南 (若LDL-C ≥100mg/dl， 立即启动药物治疗)
1. European Heart Journal 2011;32:1769–1818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567–579 4. Circulation 2004;110:227–239 3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413
2011 ESC/EAS指南：不同临床情景
• • • • • • 家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或PCI • • • • • • • 心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病 卒中 HIV
他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
16%
P=0.005
阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL
ACS患者(N=4,162)，基线LDLC中位值106mg/dL (研究于20002001年入选时为“正常值”)
Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504
TNT：基线LDL-C水平“正常”的稳定CHD患者， 立普妥积极治疗心血管显著获益
稳定性冠心病、T2DM、卒中
指南 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 2007 中国指南 2009 加拿大 指南 危险程度 高危 高危 高危 LDL-C目标 <100mg/dL
极高危 高危
<100mg/dL
<77mg/dl (2mmol/L) 或LDL-C 下降≥50% <70mg/dL (1.8mmol/L) 和/或LDL-C 下降>50%
PROVE IT：基线LDL-C “正常”的ACS患者， 阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件
30 普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL 发生事件的患者比例 % 25 20 15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 随访时间 (月) 21 24 27 30
主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住 院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分 组后至少30天）和脑卒中
<1
证据等级 ≥1, <5
Ⅰ/C 生活方式干预
Ⅰ/C 生活方式干预
Ⅰ/C 生活方式干预，如果 不能控制考虑药物治 疗 Ⅱa/A 生活方式干预，立即 启动药物治疗
Ⅰ/C 生活方式干预，如 果不能控制考虑药 物治疗 Ⅱa/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗
证据等级 >5, <10或高危
Ⅰ/C 生活方式干预，考 虑药物治疗
中国 美国
HDL-C ≥40 ≥60 TG <150 <150
<40 •减低 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和 2011 ESC/EAS指 <40 南 ) 均没有既往指南中(包括2001 ≥190 NCEP ATP Ⅲ和2007中国 极高 指南) “血脂合适水平”的描述；
单位：mg/dL • 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心
MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
新指南 vs. 既往指南： 高危/极高危人群取消LDL-C启动值
ACS
指南 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 启动值 LDL-C <100mg/dl 可考虑
稳定性冠心病、T2DM、卒中
主要亮点
• 取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层 指导治疗策略；
既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述
NCEP ATP Ⅲ(2001) 中国成人血脂异常防治指南 (2007)
TC 合适范围 正常 边缘升高 升高 201-239 201-239 ≥240 ≥240 <200 <200 LDL-C <130 <100 100-129 130-159 130-159 ≥160 160-189 >60 150-199 150-199 ≥200 ≥200
Ⅰ/C 生活方式干预，考虑 药物治疗
证据等级 ≥10或极高危
Ⅱa/A 生活方式干预，考 虑药物治疗
Ⅱa/A
Ⅱa/A 生活方式干预，立即 启动药物治疗
Ⅱa/A
Ⅱa/A 生活方式干预，立即 启动药物治疗
Ⅰ/A
Ⅰ/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗
Ⅰ/A
Ⅰ/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗
Ⅰ/A
证据等级
0.14 主要心血管事件累积发生率 % 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0 0 1 阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L) 阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L)
主要心血管事件：CHD死亡，非致死 性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中
指南推荐源于冠心病人群的探索
他汀种类 基线LDL-C水平
PROVE IT TNT 4S LIPID CARE
阿托伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 普伐他汀
106 mg/dL 98 mg/dL 187 mg/dL 150 mg/dL
139 mg/dL
即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！
2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点
总 体 CV 风 险 (SCORE)% <70mg/dL <1.8mmol/L 无须血脂干预 70-100mg/dL 1.8-2.5mmol/L 无须血脂干预 LDL-C水平 100-155mg/dL 2.5-4.0mmol/L 生活方式干预 155-190mg/dL 4.0-4.9mmol/L 生活方式干预 >190mg/dL >4.9mmol/L 生活方式干预，如 果不能控制考虑药 物治疗 Ⅱa/A 生活方式干预，如 果不能控制考虑药 物治疗 Ⅰ/A 生活方式干预，立 即启动药物治疗
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 不作为干预靶点； • 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更趋严格
2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述
危险程度 极高危 描述 • CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声 心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、 ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺 血性卒中、外周动脉疾病（PAD） • T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) • 中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2) • SCORE评分>10% • 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) • 5%≤SCORE评分<10% • 1%≤SCORE评分<5% • SCORE评分<1%
2011 ESC/EAS指南
极高危
2011 ESC/EAS指南
极高危
1. European Heart Journal 2011;32:1769–1818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567–579 4. Circulation 2004;110:227–239 3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413
中华心血管病杂志2007;35(5):390-413
主要亮点
• 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层 指导治疗策略； • 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C 不作为干预靶点；
2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐
推荐意见 LDL-C是首要治疗靶点 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点 在治疗高TG过程中，可评估TG水平 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C 可作为次要干预靶点 Apo B可作为次要干预靶点 HDL-C不作为干预靶点 证据等级 Ⅰ/A Ⅱa/A Ⅱa/B Ⅱa/B Ⅱa/B Ⅲ/C
指南 启动值
2004 NCEP ATP Ⅲ指南
LDL-C ≥100mg/dl (<100mg/dl 可考虑)
LDL-C ≥100mg/dl
2007 中国 指南
LDL-C ≥80mg/dl
2007 中国 指南 2009 加拿大 指南
2009 加拿大 指南
2011 ESC/EAS指南
无须考虑LDL-C水平