慢性胃炎的内镜诊断解答

新型的慢性胃炎分类设想
慢性胃炎的分类、分期和分级
. Antral-predominant Non-atrophic gastritis
. Nonatrophic pangastritis
Nonatrophic gastritis
. Antrum-restricted atrophic gastritis . Corpus-restricted (predominant)
• Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130-131.
关于H. pylori感染 • 根除H. pylori 可使胃黏膜活动性炎症
消退，慢性炎症程度减轻 注意：活检部位的差异---
感染时胃黏膜大量炎细胞浸润，形如萎缩； 根除H. pylori后炎症细胞消退，黏膜萎缩 与肠化可望恢复
Kim S, et al.Dig Liver Dis, 2004, 36: 286~291. Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2002, 14: 138~151.
活检除胃窦粘膜外，宜取胃角和胃体下部 小弯侧: 萎缩或肠化经常以胃角部最重，该部也是 异型增生的好发部位---有助于估计萎缩的范围
几种重要的分类方法
Schindler分类 Whitehead分类 Strickland 分类 Correa 分类 悉尼系统和新悉尼系统
Schindler分类
1932年Schindler 依据:开发的半屈式胃镜 1947年《Gastritis》:
特发性胃炎: 浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥大性胃炎 伴随性胃炎
Whitehead R, et al. J Clin Pathol, 1972;25: 1~11
Strickland 分类法
1973年Strickland和Mackay
依据:病变部位和免疫学特征
Classification of CAG by Strickland
Features
Type B
Type A
Correa P. Front Gastrointest Res, 1980; 6: 98~108. Correa P. Am J Gastroenterol, 1988; 83: 504~509.
悉尼分类
新悉尼胃炎分类系统
直观模拟评分法（visual analogue scale）
Dixon MF, et al. The American Journal of Surgical Pathology 1996, 20:1161~1181.
上海共识会议
内镜下慢性胃炎分成“非萎缩性（浅表性 ）胃炎、萎缩性胃炎和特殊类型胃炎”三 大类
• 内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性（浅表性）胃炎及 萎缩性胃炎两大基本类型，如同时存在平坦糜烂、隆 起糜烂、出血、粗大皱襞或胆汁反流等征象，则诊断 为非萎缩性胃炎或萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等
非萎缩性胃炎内镜表现
Hp +
Hp + or -
SPGI
SPGI
G-17 or * G-17
SPGI=血清PG I;
basal value
G-17= 血清胃泌素-17; basal or postprandial (after stimulation) value
* G-17 对刺激无反应
Sipponen P，上海共识会议
10%
90%
pernicious anemia
proposed etiological mucosa autoimmunity,
factors
irritants genetic component
Strickland RG, et al. Am J Dig Dis, 1973;18: 426~440.
慢性胃炎的内镜诊断
慢性胃炎（Chronic Gastritis）
• 定义：是指由各种病因所引起的胃粘膜慢 性炎症。
• 本病为常见病，根据资料统计，发病率为 60%，高年组达80%，根据胃镜检查资料 ，占活检的55~80%，其中以慢性浅表性 胃炎（CSG）为主，萎缩性胃炎（CAG ）占15~20%。表现为粘膜层以淋巴细胞 和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润。
现认为：更应重视肠化范围，范围越广， 其发生胃癌的危险性越高
•Dixon MF, et al. Am J Surg Pathol, 1996, 20: 1161~1181. •Rugge M, et al.Genta RM. Hum Pathol, 2005, 36: 228~233. •Lauwers GY. J Clin Gastroenterol, 2003, 36(5 Suppl): S37~S43. •El-Zimaity HM, et al. J Clin Pathol, 2001, 54: 679~683.
• 化生性萎缩：固有腺体被肠化 或假幽门腺化生腺体替代
• 非化生性萎缩：固有腺体被 纤维组织或纤维肌性组织替代 或炎症细胞浸润引起固有腺体 数量减少
胃黏膜炎症显著时，黏膜层炎症细胞密集浸润，使腺体减少， 为此国际上提议将此种情况称为“未确定萎缩”（indefinite for atrophy）。但我们未予采纳，因为炎症细胞密集并不影响对萎 缩的判断，如固有腺体减少，可以判断萎缩。炎症消退后可完 全修复（无萎缩）或不完全修复（肠化或纤维化）
肠化属于萎缩 病理活检发现有萎缩→萎缩性胃炎
非真性萎缩：取材于糜烂或溃疡边缘组织之 萎缩≠萎缩性胃炎 假阴性（影响萎缩的判断）:活检组织浅、组 织包埋方向不当
Rugge M，Correa P，et al .Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1249~59
萎缩
Sheu BS, et al. Dig Dis Sci, 2001, 46: 2700~2707. Zhou L, et al. Chin Med J, 2003, 116: 11~14. Hojo M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1923 -1932.
• 自身免疫性胃炎：主要位于胃体部，多由 自身免疫引起的胃体胃炎发展而来
特殊类型胃炎
• 内镜诊断必须结合病因和病理 • 特殊类型胃炎包括化学性、放射性、淋巴细 胞性、非感染性、肉芽肿性、嗜酸细胞性及其 它感染性疾病所致者等
饮食因素
HP感染
药物
十二指肠液反流
病因
环境因素
自身免疫
准确诠释病理组织学定义
II 级 II 级 III 级 IV 级
重度炎症 (G3)
II 级 III 级 IV 级 IV 级
胃黏膜萎缩程度分级
组别
无萎缩(0分)
胃 窦 轻度萎缩(1分)
中度萎缩(2分) 重度萎缩(3分)
无萎缩 (0分) 0期 I期 II 期 III 期
胃
轻度萎缩 (1分)
I期 II 期 II 期 III 期
体
中度萎缩 (2分)
II 期 II 期 III 期 IV 期
重度萎缩 (3分)
II 期 III 期 IV 期 IV 期
Rugge M & Genta RM: Human Pathol. 2005;36:228~33
胃体黏膜
正常 胃炎
萎缩性胃炎 轻度 中度 重度
R Hp + SPGI G-17
Hp + or SPGI G-17
• 难以根据内镜所见作慢性胃炎严重程度分 级
• 色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有 一定帮助
Kaminishi M, et al.Digestive Endoscopy, 2002, 14: 138~151. 榊信広. 消化器内視镜.2000;12:500- 504.
关于肠化分型
曾认为:小肠型和完全型肠化无明显癌前 病变意义，而大肠型肠化的胃癌发生危险 性显著增高
• Rugge M, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2002, 16: 1249-9. • 全国胃癌防治研究协作组病理组. 胃及十二指肠黏膜活检病理. 沈阳，辽宁人民出版社, 1981. • 中华医学会消化病学分会. 全国慢性胃炎研讨会共识意见. 胃肠病学, 2000, 5: 77-79.
Morphology
antrum
atrophy
normal
corpus
multifocal
diffuse
Serum gastrin
Gastric acid secretion hypoacidity anacidity
Gastric autoantibodies 10%
90%
Frequency in
肠化的类型
潘氏细胞
杯状细胞
肠化按与小肠上皮的“相似”程度 分为完全型含杯状细胞、吸收细胞 、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、 粘液细胞, 无潘氏细胞
粘液上皮组化染色
AB-PAS染色
中性粘液
PAS染红色
酸性粘液
AB染成蓝色
硫酸粘液
棕黑或紫色
HID-AB染色
唾液酸粘液
蓝色
III型肠化 II型肠化
关于异型增生 上皮内瘤变与异型增生同义
• Fenoglio-Preiser C, et al. Pathology and Genetics of Tumours of the Digastive System. Lyon: IARC Press, 2000. 46-52.
• Rugge M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167-176.
atrophic gastritis . Multifocal atrophic gastritis . Atrophic pangastritis
Atrophic gastritis
百度文库
Grade
0
I
I0I III
Stage
0
0
0
IV 0 I I II II III III IVIV
0
I
II
III
IV
Rugge M & Genta RM: Human Pathol. 2005;36:228~33
胃黏膜炎症程度分级
组别
无炎症(G0)
胃 轻度炎症(G1) 窦 中度炎症(G2)
重度炎症(G3)
无炎症 (G0)
0级 I级 II 级 III 级
胃
体
轻度炎症 (G1)
I级 II 级 II 级 III 级
中度炎症 (G2)
• 红斑（点状、片状和条状） • 黏膜粗糙不平 • 出血点（斑） • 黏膜水肿、渗出等
萎缩性胃炎内镜表现
• 黏膜红白相间，以白为主 • 皱襞扁平甚至消失 • 黏膜血管显露 • 黏膜呈颗粒或结节状等
内镜下萎缩性胃炎分型
• 单纯萎缩性胃炎 • 萎缩性胃炎伴增生
慢性萎缩性胃炎分类
• 多灶萎缩性胃炎：胃窦为主，多由HP感染 引起的慢性非萎缩性胃炎发展而来
Rugge M, et al. Am J Surg Pathol, 2000, 24: 167~176. Dixon MF. Gut, 2002, 51: 130~131
• 异型增生（上皮内瘤变）是重要的胃癌癌前病 变。分为轻度和重度（或低级别和高级别）二级
• 异型增生（dysplasia）和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用 的术语。目前国际上对此术语的应用和国内对术语的采用及译法 意见不统一
Correa 分类
1980年Correa
依据:流行病学观点 高分泌型胃炎与十二指肠溃疡联系在一起（B型） 自身免疫型胃炎与恶性贫血归为一类（A型） 环境性胃炎（AB型）则为胃癌高危者
1988年Correa 非萎缩性胃炎---浅表性胃炎
弥漫性胃窦胃炎 萎缩性胃炎---弥漫性胃体胃炎（自身免疫性）
多灶性胃炎
几种不算萎缩的情况
小凹上皮肠化
淋巴滤泡占位
溃疡/糜烂边缘粘膜 不算萎缩性胃炎
施尧.胃肠病学,2006;11(4):195-7
强调内镜与病理描述和诊断统一
• 萎缩的肉眼与病理符合率为38%-78% , 强 调病理学依据
• 活检取材要取多少标本？根据病变和需要 ，建议取2-5块
• 注意取材部位、内镜所见和简要病史
Shindler R: Gastritis. Grune Stratton. New York, 1947.
Whitehead 分类
1972年Whitehead 依据:胃镜和病理 浅表性胃炎和萎缩性胃炎
-加入炎症活动性 -规定病理组织学报告
黏膜损害的部位:胃窦部、胃体部、贲门部和中间带 腺体萎缩程度：轻度、中度和重度 胃炎活动性：静止的和活动的 化生及其类型：假幽门腺化生和肠腺化生