医疗保险总额控制实施的问题及对策

医疗保险总额控制实施的问题及对策

发表时间：2018-11-22T14:57:32.780Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期作者：邹杰

[导读] 并及时总结经验，为我国医保总额控制水平的提升奠定基础，从而增强医保总额控制的质量，提高医保总额控制的效率。

中国建设银行股份有限公司吉林省分行吉林长春 130061

【摘要】本文介绍了总额预算的基本概念，分析总结了我国全面控制存在的问题及对策。我国目前实施总额控制的过程中存在的主要问题包括总额控制过于注重费用控制、总额的制定与调整机制不健全、医保机构与医疗机构未能达成成熟的协商谈判机制等。文章最后提出结合实际，因地制宜地选择改革路径、全面落实总额控制目标、综合多元化目标、建立健全的配套措施等等对策。

【关键词】医疗保险；总额控制；问题；对策

2012年底，人力资源社会保障部、财政部和卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，规定在“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束以及强化管理”的指导原则下，“结合基金收支预算管理加强总额控，用2年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”。据此，全国各地区逐步开展了程度不一的关于医疗保险制度的改革。在改革的过程中，理论方面以及实际实施方面都存在着相应的问题。因此，我们应当致力于全面的认识总额控制，完善控制医疗保险的操作手段，确保医疗保险全面控制的实施能够顺利进行。

1.基本概念

医疗保险的总额预付，指基本医疗保险费用结算方法的其中一种。一般来说，医疗保险机构会预先与定点医疗机构进行商议，保证在一段时期中将医疗保险费用总额支付给医疗保险机构，并优先让医疗机构使用，从而得到一定数目和优质的医疗服务。

医疗保险的总额控制是指在申请医疗保险时，由一套完整的疾病预算提供的医疗补贴总额。每种疾病申请保险后，按照统一的总额支付保险补贴。

所谓“总预付费制度”，是指医疗保健部门在对医疗机构进行评估后，计算人均医疗费用，并按照该成本标准将固定医疗费用提前到医院。如果费用超支是实际发生的，则费用超支部分由医院本身承担。

“总额预付制”得到许多专家的青睐，主要原因是这一制度相对于现行的其他制度而言，能够有效地控制医疗行为，制止众多医疗机构制造的弊端，切实为患者利益服务。目前，我国基本医疗保险费用的解决主要有三种方式，即服务项目支付，疾病种类支付方式和预付方式。大多数地区使用服务项目支付方式支付。据了解，除2011年度人事保险部选定的七项试点项目外，我国各地也采取了类似的预算措施：为了控制医疗保险的成本，他们根据上一年度的资金使用情况，再加上合理的增长率，就成为了医疗机构一年的报销总额。在总额控制下，科学合理的总额基数和调整系数是比较难以制定出来的，而且一旦出现额度紧张的情况，就可能发生医疗机构推诿病人、服务不周的现象。

2.当前我国实施医保总额控制中存在的问题

2.1总额控制过于注重费用控制，不利于多重目标的同步推进。在总额控制的开展过程中，《意见》提出以“逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价体系与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益”为目标，并提倡服务质量、诊疗规范与费用控制并重。但是这项要求在实际实施过程中却十分棘手。医疗机构的服务质量和诊疗规范程度的提高需要较严格的医保管理，相对而言，费用控制则是三者之中最好考量的部分。因此大多数地区都倾向于注重费用控制，而忽略了总额控制中的其他部分。费用控制成为主要考量标准，也会使得医疗机构在出现额度紧张等问题时，通过诸如推诿病人等方式解决，从而很大程度上影响到参保人的切身利益，使矛盾激化。

2.2总额的制定与调整机制不健全，对医院内部管理的指导较为模糊。在医疗保险制度的实施过程中，由于时间初期对管理医保支付的经验不足，且缺少信息基础，因此历史费用在总额的调节及发展过程中有着至关重要的作用。多方面因素的制定都会很大程度参考前期经验，包括总额基数和调整系数的确定。当前费用与下一期间总额之间的联系可能会使总控制的影响不再明显。而超额分担机制的存在，无疑促使医疗机构更加倾向于做出利己的选择。此外，众多相关数据是通过经验得出而缺乏精确的科学计算，使得人们对于数据的可靠性和真实性存在质疑，进一步使得医院内部管理没有明确导向。

2.3医保机构与医疗机构未能达成成熟的协商谈判机制。在现在实行的制度中，医保机构长久以来都是付款的被动地位，要保证能够切实地控制费用，医院应当出台一套全面完整且系统的基金监督管理制度。就目前情况而言，医院与医保机构的关系并不融洽。双方应当就服务量和金额分配的相关问题进行合理分配，使得医保机构拥有一定的自主性，而医院也应形成较强的监督体系，从而达到双方都满意的结果，才能使总额控制的实际操作更加平稳有效。

2.4相关措施尚不完善。支付制度发展到今天已经越来越多样化，多种支付方式的产生也在推动医疗保险的改革。然而，现在医疗保险的支付手段仍然停留在初始阶段，这无疑限制了医疗服务的优化和工作效率的提高。因而，改善支付制度也是医疗保险改革的一个重要步骤。如何缩小支付标准之间的差距，综合多种支付方式的使用，使得不同支付方式之间能够互补，是需要我们根据现实情况不断摸索而实现的。

3.解决我国医保总额控制问题的对策

3.1根据实际情况选择改革路径。医疗保险改革的实行影响较广，应当结合实际环境，选择合适的改革路径。在改革过程中，应当考虑到付费方式的长期性和精细程度，要在付费方式与相关的管理环境相对匹配的区域进行总额控制的推广。在实现全面控制的基础上，还应把控医疗保险支出占医疗保险支出总额的比例。医疗保险总量控制一旦进入稳定运行阶段，相关预算成本的刚性就可以适度增强，建立部分费用的一揽子支付制度，从而达到改善总量控制的激励效果。

3.2全面执行总额控制目标，重新定义各方职责。我们应当坚持《意见》中所提出的“科学合理、保障基本、强化管理、公开透明以及激励约束”的基本原则，通过具体操作，加强医院内部管理，提高医疗能力，在相应的管理理念和经验的基础上，制订一套全面科学的医保总额控制计划。同时，要建立科学有效的激励机制，这不仅可以对医院起到约束作用，还可以提高服务质量，增大医保资源利用率，使得物质分配更加合理，并从多方面优化卫生系统。除此之外，医保部门应当对自己的角色进行重新定位，明确职责，通过提高效率，简化流