急性胰腺炎诊治指南2018

急性胰腺炎临床表现
腹 痛
–是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部 放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可 伴有恶心、呕吐
发 热
–常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发 真菌感染，发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎
AP的全身并发症
心脏：心动过速和低血压，或休克 肺： 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭 肾： 少尿和急性肾功能衰竭 神经系统：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵
急性胰腺炎定义
（acute pancreatitis, AP）
多种病因引起的胰酶激活 胰腺局部炎症反应为主要特征 伴或不伴有其它器官功能改变的疾病 大多数患者的病程呈自限性
临床用术语
急性胰腺炎 （acute pancreatitis, AP） 轻症急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis, MAP） 重症急性胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP）
特发性：
经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者
急性胰腺炎病因调查
病史：家族史、既往病史、酒精摄入史、药
物史等，体重指数（BMI）
基本检查：血清淀粉酶、肝功能、血脂、血
糖、血钙，腹部B超
深入检查：病毒测定、自身免疫标志物测定、肿瘤
标记物测定（CEA、CA19-9）；CT扫描、ERCP／ MRCP、EUS、壶腹乳头括约肌测压、胰腺外分泌功能 检测等
Ranson’s标准 CT分级
临床科研用，须同时满足APACHE-II积分和CT分级
其它术语

急性液体积聚（acute fluid collection） 胰腺坏死（pancreatic necrosis） 假性囊肿（pseudocyst） 胰腺脓肿（pancreatic abscess）
•1992年，美国亚特兰大 • 2002年，泰国曼谷
急性胰腺炎诊断 标准
临床上表现为急性、持续性腹痛 血清淀粉酶活性增高大于／等于正常值 上限3倍 影像学提示胰腺有／无形态改变 排ຫໍສະໝຸດ Baidu其它疾病者
轻症急性胰腺炎（MAP）
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分＜3，或APACHE-Ⅱ评分＜8 CT分级为A、B、C
– 血清淀粉酶、血清脂肪酶活性
血清标志物
– C反应性蛋白(CRP)，发病后72小时CRP＞ 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能
IL-6水平 －增高提示预后不良
急性胰腺炎的影像学诊断
B超：发病初期24～48 h行检查
CT
作为诊断AP的标准影像学方法
增强CT(CE-CT) 或作动态增强CT检查
硬，昏迷等胰性脑病表现
并发症可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期
急性胰腺炎的体征
轻症：仅有腹部轻压痛 重症：腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 少数：因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大
罕见
横结肠坏死，假性囊肿形成可触及肿块
急性胰腺炎的血液检查
血清酶学检查
临床上不再使用病理性诊断名词
急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎
临床上急性胰腺炎诊断应包括
病因诊断 分级诊断 并发症诊断
例如：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS） 急性胰腺炎（胆源性、轻型）
急性胰腺炎临床分级诊断
急性胰腺炎病因
常见病因:
胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症
其他病因:
SOD、药物和毒物、 ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、 外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围 癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒， HIV，蛔虫症)、自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合 征)、α 1-抗胰蛋白酶缺乏症等
AP发病72 h后，为CT检查的最佳时机，不提倡入院急行CT检查 2005年 加拿大 蒙特利尔
CT扫描严重程度分级
A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，局部或弥漫的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或 胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪 坏死，胰腺脓肿
急性液体积聚
发生于病程早期
胰腺内或胰周 胰腺远隔间隙液体积聚
胰腺坏死
增 强 CT 检 查
提示 有无生命力的胰腺组织 或胰周脂肪组织
假性囊肿
完整非上皮性包膜包裹的液体积聚 内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等 多发生于急性胰腺炎起病4周以后
胰腺脓肿
胰腺内或胰周的脓液积聚 外周为纤维囊壁
重症急性胰腺炎诊断（SAP）
急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 具下列之一者：
局部并发症 （胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分≥3，APACHE-Ⅱ评分≥8 CT分级为D、E
暴发性胰腺炎 （ fulminate pancreatitis ）
SAP患者发病后72小时内出现下列之一者 肾功能衰竭（血清Cr＞2.0mg/dL 176.8umol/L） 呼吸衰竭（PaO2≤60mmHg） 休克（收缩压≤80mmHg，持续15分钟） 凝血功能障碍（PT＜70%、和／或APTT＞45秒） 败血症 全身炎症反应综合征（SIRS）
A－C级：临床上为轻型急性胰腺炎 D－E级：临床上为重症急性胰腺炎
CT扫描严重程度分级
B级
C级
D级
E级
AP诊断中的几个注意点
必须强调临床表现在诊断AP中的重要地位 临床上不再应用“中度急性胰腺炎”，或“重 症急性胰腺炎倾向” 部分急性胰腺炎患者从“轻症急性胰腺炎”转 化为“重症急性胰腺炎” 必须对病情作动态观 察 除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有 价值的判别指标有：体重指数超过28 kg/m2、 胸膜渗出、72 h后CRP＞150 mg/L，并持续增 高等均为临床上有价值的严重度评估指标