脊柱四肢手术的麻醉

2、下肢及腰椎手术
腰麻：具有起效快、镇痛完善、肌松良好的 优点。但麻醉维持时间短。连硬外，具有镇 痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺 栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引 起的缺血不适感.
3、对于手术时间长，手术复杂及创伤大或 破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术 中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻. 气管插管困难者，可采用清醒插管法或借助 纤维支气管镜引导插管。
2，注意事项
1〉术前必须详细了解病情特点，做好术前病情评 估。
4>加强循环功能监测，常规ECG.SPO2。血 压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动 脉血气。
股骨颈骨折：
1、特点
1> 多 发 生 与 老 年 人 ,60 岁 以 上 者 占 约 80%.
2> 因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不 足，பைடு நூலகம்导致术前低血容量的主要原因。
3> 对创伤的应激反应可引起血液流变学的 改变，血液多呈高凝状态。
坐骨神经阻滞
垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩
适应症：
用于不需止血带的小腿下部和足（非隐神经 支配区域）手术。
超声定位腰丛神经
神经刺激器定位
二、四肢显微外科手术的麻醉
1、特点 1>手术时间长,操作精细,
要求麻醉平稳,镇痛完善. 2>断指、肢再植者多为创伤
病人,常合并多处伤,因而应 注意对全身的检查和处理. 3> 术中常用抗凝药 4〉由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管 痉挛
麻醉管理
除一般管理原则外，应特别注意严重并发 症发生 ：
1、脂肪栓塞 2、肺栓塞 3、骨粘合剂的反应 4、控制出血
脂肪栓塞
发 生 率： 长管状骨和严重创伤为1%~5% 骨盆粉碎性骨折为5%~10%
发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天 临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质
皮质功能低下或其他药物相互作用。 4> 合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺
或插管的困难。 5> 术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。
2、注意事项
1> 多主张椎管内麻醉.
2> 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压, 应注意补充血容量.
3> 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用 全麻.必要时术后ICU机械通气.
来
源：下肢深静脉
临床表现：症 状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降， 心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。
血 气：低氧、低CO2血症 心电图：右心扩大、房颤心律
治
疗：气管内插管、氧疗，维持循环
第四节 常见手术的麻醉处理 一、四肢及关节手术的麻醉
全髋关节置换术：
1、特点
1> 手术创伤大、失血量多。 2> 多为老年人。 3> 长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺
2、注意事项
1> 多主张在连硬外阻滞下手术，镇痛好、失血少. 并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛，全麻术 后发生低氧血症及肺部并发症者较多.
2> 术前体液不足，麻醉期间易发生低血压，应及 时补充血容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。
3> 术前血液呈高凝状态，是引起血栓形成及肺栓 塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。
脊柱四肢手术的麻醉
第一节 麻醉特点
可见于任何年龄 失血量大，常需自体血回输 有时需监测脊髓功能 注意手术体位 应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺
梗塞、骨粘合剂反应
麻醉前评估与麻醉选择
了解手术方式、体位、及其他特殊要求
患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验 室检查、既往麻醉史、药物过敏史
5〉抗感染和抗凝是术后处理的重要环节
三、脊柱手术的麻醉
一、脊髓外伤病人的麻醉
1，特点 1〉约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人
检查，可初步判断损伤水平，CT，MRI等辅助检查可确定损伤 类型及程度，尽快确诊。 2〉多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少， 随时发生呼吸衰竭及死亡。 3〉早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。 4〉常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。 5〉通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。高 钾血症出现在损伤72小时后。
第三节 四肢手术的麻醉
1、上肢手术 多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手 术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌沟。 个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、 正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时 手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬 外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小， 避免发生严重的呼吸或循环的抑制。
类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致 头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前 长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替 代治疗.
创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导 致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.
麻醉方法的选择
局部麻醉 神经阻滞 椎管内麻醉 全麻
行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬 膜外禁忌时可选择神经阻滞。
两个神经丛支配下肢：
腰丛
腰丛主要支配下肢的腹侧。
骶丛
骶丛主要支配下肢的背侧。
腰丛阻滞
患者屈膝侧卧位，患侧在上
以第4腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点
适应症：
下肢手术麻醉。 腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治 疗和术后镇痛。
水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累
及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加 至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对型细胞损伤） 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定
肺栓塞
发 生 率：主要在全关节置换术后3.5% 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间
2、注意事项
1>大多数可在阻滞麻醉下手术,连续臂丛或连硬外, 术后既可镇痛,又可防止吻合血管痉挛.对于手术范 围广,复合伤及不能配合者全麻.
2> 避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度, 有利修复组织的血运.
3>为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药 和防止发生低温.
４> 注意创伤病人的监测和处理.