中医外科疾病辩证课件

中医外科疾病辩证
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目的与要求
掌握:中医外科局部辨证、阴阳辨证。 熟悉：部位辨证、中医外科经络辨证。 了解：中医外科辨病。
如何辨病
详询病史—问诊 全面体检—望、闻、切 注重局部—外科疾病不同阶段有不同表现 选用现代技术协助诊断 综合分析判断疾病
辨病条件
首先必须具备扎实的理论知识； 其次是详细、全面、认真地诊察疾病； 虚心学习，不断积累临床经验； 具备西医学及相关检查知识。
（二)触诊
触诊是利用手的感觉触摸病变局部进行诊 断的一种方法。
阳证、实证
明显肿 块，界 限分明， 高肿， 灼热， 轻按即 痛，重 按剧痛 拒按者。
阴证、虚证
无明显肿块， 或界限不清， 平塌漫肿， 不热或微热， 重按隐痛或 不痛，或喜 按者。
岩性肿块
肿块高低 不平，坚 硬如石， 推之不移， 表面与皮 肤粘连， 常见的有 乳岩、失 荣、石瘿 等病。
(一)问寒热
形寒发热是机体与疾病抗争的反应，外科疾病一有寒热， 标志着病邪鸱盛。
发热通常可分为三期：
上升期
持续期
下降期
这与疮疡病程演变的初、中、后期相一致。
如疮疡阳证
初起，体温逐渐上升，常在37．5℃一38℃，多因火毒
内发，外感风邪所致。
寒多热少，为风寒表证；
热多寒少，为风热表证。
中期，发热持续不退，常为38℃-39℃，兼之疮疡肿势渐
若病情进展，脉率由数转为更快，常在100—120 次／分。
尤其是流痰，病情趋向好转时
脉率由快转缓
红细胞沉降率大多由高转低
骨部X线摄片也见改善；
反之，则为病情进展。
切脉时还须辨明有力与无力，方可得出正确的诊断。
一般来说外科疾病在
正常 未溃之时，正是邪盛的时候，应该见有余之脉； 现象 已溃之后，邪去正衰，当见不足之脉；
若未溃时见不足之脉，如虚、弱、细、缓等脉，
不正常
现象
则为气血衰弱，毒深邪盛；
已溃之后见有余之脉，如实、洪、弦、紧等脉，
则为邪盛气滞难化，均为难愈之象。
若外科疾病在
属气血衰弱，
肿疡或溃疡，见结、代脉---- 寒痰瘀血凝
滞
为不良现象； 若在痛极之时，可偶现结、代之脉，但不一定是坏象。
不论肿疡、溃疡，若见散、促之脉，为气血衰竭， 脏腑之气将绝，且病邪尚在进展，预后多不良
寒者是苔黑百度文库薄且润，为阳虚寒极，命门火衰，
黑色上泛所致。
闻 诊
闻诊
闻诊包括听与嗅两方面的内容。
一是以听觉来辨患者的声音，如语言、呼吸、 呕吐、呃逆等；
二是以嗅觉辨患者分泌物的气味，如脓液、 痰涕等。
(一)听声音
1．语言
谵语狂言：多是疮疡热毒走黄或内陷的证候之一。
呻吟呼号：为疮疡毒势鸱张或溃烂出现剧烈疼痛的表现，
(六)问旧病
如肛漏、瘰疬、流痰患者曾经患过肺痨病，一般治 疗比较困难。
痈、有头疽、疔疮、疖病等患者以往有过消渴证， 一般症情较重，顽固难愈。
肝肾宿疾而功能不佳者，对砒制剂的外用内服，以 及黄药子、木通等的内服均属禁忌。
(七)问职业
有许多皮肤病，常与职业有关。
如渔民、机器制造工人、染匠，常发生皲裂 疮。
5．滑脉
肿疡脉滑而数，为热盛，为有痰，或为酿脓； 溃疡脉滑而大，为热邪未退，或痰多气虚。
6．涩脉
肿疡脉涩，为实邪壅塞，气血凝滞； 溃疡脉涩，为阴血不足。
7．大脉
肿疡脉大，为邪盛正实； 溃疡脉大，为邪盛病进，其毒难化。
8．小脉
肿疡脉见细小，为正不胜邪； 溃疡脉细而小，多属气血两虚。
(四)望舌象
包括观察舌质、舌苔和舌形态三方面的变化。
舌为心之苗，苔为胃气的反映 。
因此脏腑气血的虚实、病邪的深浅、津液的盈亏，
均可在舌质和舌苔上表现出来。
舌质
舌质红:在外科急性病见之多属热证;
慢性疾病见之则多属阴虚；
红而起刺者属热极;
红而干燥者属热盛而津液不足；
舌质绛:为邪热人于营分，多见于疔疮走黄、有头疽内陷。
若暑湿流注，汗出热不退
除有酿脓之变外
还应考虑有续发的可能。
如流痰、瘰疬等病出现潮热、盗汗或自汗，多是阴虚 火旺或气血不足的表现。
(三)问饮食
渴喜引饮，多为热重； 渴不多饮，多为湿重。 纳食有味，为脾胃运化功能正常，病情较轻； 纳食不思，为脾胃已衰，病情较重或疮疡病势进展。
此外，瘾疹常与食海鱼、虾、蟹等有关。
如肥胖者多痰，瘦者多火。 患者行路脚跛者，多为下肢筋骨关节有病； 驼背者，多为脊椎有病； 若颈项强硬不能转侧者，提示颈项部有病变，如有头疽、
颈痈； 若患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态，多为颈椎流痰； 妇女手托乳房缓慢而行者，多为乳痈； 如脸若狮面，眉毛脱落者，是麻风。
总之，形态异常能提示病变的所在，有助于诊断。
常见于指疔和有头疽酿脓期、岩症晚期、脱疽
后期等。
2．呼吸
气粗喘急：是走黄或内陷，毒邪传肺的危重证候之一。
气息低促：是正气不足的虚脱现象，多见于久病之人，如
岩症晚期等。
若急性病患者，由气粗喘息转为气息低促，为正气已伤， 病情更趋危重。
3．呕吐、呃逆
肿疡初起见之，多为热毒炽盛； 溃疡后期见之，多为阴伤胃虚。 若岩症晚期而见呃逆，为胃气已绝，预后不良。
若外感之邪已散，疡无续发，则为气从外
泄，是正虚而邪未去。
2．沉脉
肿疡脉沉，是邪气深闭，病在深部，为寒凝络道、
气血壅塞；
溃疡脉沉，是遗毒在内，气血凝滞未解。
3．迟脉
肿疡多为寒邪内蕴，气血衰少； 溃疡脉迟，多是脓毒已泄，邪去正衰。
4．数脉
肿疡脉数，为热邪蕴结，其势正盛，或为酿脓； 溃疡脉数，为热邪未净，毒邪未化，正气已衰。
形似蜂窝，范围常超过9cm，难脓，难溃，常可
合并内陷。
肉瘿与石瘿均为瘿，但
前者是良性肿瘤
后者是恶性肿瘤
其转归预后绝然不同，必须及早分明。
所以，在外科领域中，辨病尤为重要。
望 诊
望诊
望诊是通过医生的视觉，观察患者的局部 和全身情况的一种诊察方法，包括望局部 病变、望精神、望形态、望舌等内容。
(一)望局部病变
臁疮溃疡边缘有缺口，周围皮肤乌黑。 瘰疬疮口呈现空腔，疮面肉色不鲜，脓水稀薄，
挟有败絮状物等。
阳证溃疡未脓而突然疮陷色暗，是走黄、内陷的 征象；
阴证溃疡疮色紫暗，则为难愈、难敛的征象。
(二)望精神
望患者的精神状态，有利于判断疾病的预后。
《洞天奥旨》说：“疮疡形容憔悴，精神昏短…… 者死。”又说：“疮疡奇痛奇疼而有神气，此生之 机也。”
外科疾病的症状，首先反映在体表，且有局部病 变，这是外科疾病的特点。
望好发部位： 如疔疮多发于颜面手足； 冻疮好发于暴露部位或四肢末端； 蛇串疮常发于胁肋部； 白疕好发于头皮、四肢伸侧。
望病变特征：
岩性溃疡，疮面多呈翻花或如岩穴，有的溃疡底 部见珍珠样结节，疮周色泽暗红，内有紫黑腐坏 组织，渗流血水。
切脉，就无法详细辨识病情的变化。
《疡医选粹》说：
“痈疽固有形之病，目可得而识也。其真元
之虚实，治法泻补，不脉何以知之?” 扼要地说明
脉诊对外科疾病的诊断和治疗均有指导意义。
1.浮脉
肿疡脉浮 有力:为风寒、风热在表，或为
风热邪毒客于上部；
无力:为气血不足。
溃疡脉浮
若非外感之邪未净，则有续发的可能；
有一定的临床价值。
阳证：
初期一般脉率稍带数，常在80—84次／分；
中期(化脓期)病情进展，则脉率较快，
可在84—100次／分；
后期(溃后)和中期肿疡渐消之时，病情向愈， 则脉率由数转缓，一般在72次分左右。
若病情恶化，并发走黄或内陷，则脉率由数 转快，100—120次／分，甚至更快。
阴证： 初期一般较缓，常在72次／分以下； 中期病情发展，脉率由缓转数，可在80—100次/ 分； 后期或中期病情向愈，则脉率由数逐渐转缓。
(九)问家族
如麻风、疥疮、头癣等，可由家人相互传染而来。 患乳癖如有乳腺癌家族史者容易癌变。 白疕部分患者有家族遗传史。
(十)问不洁性交
梅毒、淋病、尖锐湿疣多由不洁性交 引起。
四、切诊
切诊包括切脉和触诊两大类。
(一)脉诊
外科疾病的发生与全身脏腑气血等有着密切
的关系，它虽有局部症状可以进行辨证，但如不
(四)问二便
大便秘结，小便短赤黄浊，为火毒湿热内盛的表现； 如大便溏薄，小便清长，为寒湿内蕴的表现。 大便长期秘结，带血色鲜，便时疼痛，多为内痔、
肛裂之症。 大便形状变细，次数增多，有里急后重、排便不尽
感，粪便内有血、脓、粘液，并有特殊臭味，为锁 肛痔的症状。
(五）问病因或诱因
如因感受疫畜特殊之毒，每易发生疫疔。 因受针尖、竹木或鱼骨刺伤，易发生手足疔疮。 如因接触漆器，而禀性不耐者，每易发生漆疮。 因服用某些药物，而禀性不耐者，可发生药毒。
舌青紫，多属瘀血征象，常见于瘀血流注；
舌苔
白苔：见于外科疾病兼有表证，或属寒证，或属脾胃
有湿；
黄苔：多为邪热蕴结，疮疡在化脓阶段多见此苔；
腻苔：多为湿重的征象
白腻为寒湿
黄腻为湿热；
若苔黄腻不化，舌绛起刺，体温升高，疮疡兼见
疮陷色暗，则为病情恶化或并发内陷、走黄之象；
黑苔：有寒热之分
热者是苔黑而燥，为热极化火，火过炭黑所致；
以上所述为临床常见的八种脉象，可以单见，
也可兼见。
如浮数互见属表热证，沉迟互见属里寒证。
浮、数、滑、大为阳脉，多属热、属实、属阳； 沉、迟、涩、小为阴脉，多属寒、属虚、属阴。
一般热、实、阳证易愈; 寒、虚、阴证难治。
脉诊中除首先诊察脉象外，近年来对脉率
也非常重视，它对判断疮疡的转归(发展或向愈)
如肿块表面光滑，硬而不坚，或质软如棉，或按之有囊性
感，不与皮肤粘连，根脚活动，多为良性肿瘤之肿块
辨病就是认识和掌握疾病的现象、本质及其变化 规律，辨识具体的疾病。
辨病的目的在于掌握疾病发生发展的规律，并与相关疾
病鉴别诊断。
如局部红肿热痛是阳证疮疡的共同特征，而
痈是局部光软无头，结块范围多在6—9cm左右，易
脓，易溃，易敛，一般不会造成陷证。
有头疽初起即在肿块上有粟米状脓头，疮面渐渐腐烂，
(二)嗅气味 主要是嗅辨脓液
溃疡脓液无特殊气味者，容易愈合； 如脓液腥臭难闻，病在深里，则较难愈合。 如肛门直肠周围痈疽溃脓臭秽，则易成瘘管。
儿童头部糜烂结有黄痂，伴有鼠尿臭者是头癣。
小腿部腐烂坏死，有浅棕色混浊稀薄脓液，并有恶臭气 味者，可能是烂疔。
其他如已损骨之指疔、脂瘤等，其脓腋及分泌物也多带 有臭秽。
畜牧业或皮毛制革等工作者，易发生疫疔。
长期站立工作者，易发生筋瘤。
(八)问妇女月经
乳癖，常伴月经不调，且在经前出现乳房胀痛、肿 块增大，经后胀痛消失或减轻，肿块缩小。
有些瘾疹常在月经前数天开始出现风团，并随月经 的干净而消失，且常伴有痛经或月经不调。
外科内服药物，一般多用破瘀活血、行气通络之品， 有碍胎气和影响经信，若不加询问而草率施用，可 能造成堕胎和崩漏之弊。
渐增大，这是酿脓的现象。
后期，脓毒已泄，热度逐渐下降；
若脓泄而发热不退，是为毒邪未去，正不胜邪。
若疮疡中、后期，出现寒战高热，多为毒邪走黄或内陷
疮疡阴证，初起一般不发热
中期可有低热
后期则往来潮热。
(二)问汗液
若痈证
见汗出热退，是邪随汗泄，为消散的征象；
汗出热不退，是邪盛难消，为酿脓的表现。
凡患者精神振作，形容自如，目光有神，呼吸均 匀，是正气未衰，无论新久疾病，皆属佳兆；
若精神萎顿，形容憔悴，目陷睛暗，呼吸急促或 不均匀，是正气已衰，不论急慢性疾病，均属凶 险。
若神识昏糊不清，烦躁不安，为邪入营分，毒传 心包的表现，多见于疔疮走黄、有头疽内陷。
(三)望形态
观察患者的外形体态。
舌质淡白:一般多为气血两虚；
舌淡白而胖:多属阳虚。常见于
疮疡溃后，脓出过多的 患者;
或为慢性消耗性疾病，如流痰；
舌胖嫩而舌边有齿痕:多属气虚、阳虚。系统性红蝴蝶疮后期
或应用大剂量激素之后，常能见到此种舌质形态；
舌光如镜，舌质红绛，伴有口糜，为病久阴伤胃虚；
或应用大剂量抗生素之后也能见到此种舌质；
三、问诊
问诊是通过询问患者或患者的家属，以得知 疾病的发生经过和症状。
问诊的顺序：
先问现病史，如主要明显的痛苦感觉、发病日期、发病 时的初起症状和病情演变情况、发病的可能原因和诱因、 发病后的诊治经过(包括X线摄片、病理切片、其他各项 检验、服用药物、是否手术等)。
其次追询与现病有关的过去史，家庭中有无遗传性或传 染性疾病，以及其他的个人史如月经、胎产、职业等。