哮喘、COPD和ACOS鉴别

哮喘、COPD和ACOS鉴别近年的研究发现，有相当比例存在慢性呼吸道症状的患者（特别是老年患者），同时具有哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD慢阻肺）的诊断和/或特征，并存在使用支气管扩张剂后不完全可逆的慢性气流受限。

与单纯的哮喘或COPD 患者相比较，同时具有哮喘和COPD特征的患者，会具有频繁的急性加重发作、较差的生活质量、更快速的肺功能下降和更高的死亡率，并消耗更多的医疗资源。

因此，目前的相关国际组织大多倾向采用哮喘-COPD重叠综合征（ACOS来描述这类患者的状况；而且这一主题已得到了广泛地综述和讨论。

2016 年全球哮喘防治倡议（GINA）组织再次发布了其与全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议（GOLD）组织科学委员会共同制定的《哮喘、COPD和哮喘-COPD 重叠综合征》诊疗共识，旨在为人们提供一种识别这类患者的方法。

共识的主要目标该共识是要帮助临床医生实现以下目标：①确定有慢性气流受限的患者；②区分哮喘、COPD和ACOS③确定患者的初始治疗及转诊需要；④促进人们在广大慢性气流受限患者人群中进行ACOS 特点、潜在发病机制和预后方面的研究。

哮喘、COPD和ACOS 的相关定义哮喘：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。

患者存在随时间和强度而变化的呼吸道症状，如喘鸣、气短、胸闷和咳嗽等，并伴有可逆性的呼气气流受限。

（GINA 2015）COP：D 是一种常见的可预防和可治疗性疾病，其特征是存在持续的气流受限。

这种气流受限为进行性的，且与患者气道和肺部对有毒颗粒或气体增强的慢性炎症反应相关。

急性加重和合并病可影响患者疾病的整体严重程度。

（GOLD 2015）ACO：S 在获得更多相关临床表型和潜在机制方面的可用证据之前，还难以提出ACOS 的具体定义。

目前，该术语只是针对相关患者临床特点的适用性描述，即：患者存在持续性气流受限，且具有数个通常与哮喘相关和数个通常与COPD 相关的特征。

因此，在临床实践中，可以通过同时存在哮喘和COPD特征，来识别ACOS 患者。

哮喘、COPD和ACOS的主要特征表1总结了典型哮喘、典型COPD和ACOS的主要特征，并描述了三者在病史和检查方面的相似性与差异。

表1哮喘、COPD和ACOS的一般特点特征COPD AC OS发插年龄通常为儿童期，但可以去任何年龄开始。

通常＞40岁通常＞40岁* 们可能在童年或成年早期有症状.呼吸症状的类型症状随时佝变花〔逐日或更长的时间）可能会有所不同*活动经常受限* 11常因锻炼.tn博活动〔如大笑人灰尘或过敏原暴露而诱发.慢性.且常持续，尤苴是任锻炼时\时轻时重押劳力性呼吸闲燎持续存在*但变异可能很明显.肺功能当丽和/或曾经的可变性气流受限.如支气管扩张剂（BD）治疗的町夏性、气道舄反应性（AHR）。

BD治疗心，FEV1町改善* 但持续FEVl-^C ＜0.7,气流受限不完全可复，但有当前或曾经的可变出症状发作间期的肺功能可能正常。

持续气流覺限-持续气流受限「既往史或家族史许务患者有过敏史和儿童期哮喘的个人史*和/成哮喘家族史.存在有毒颗粒和气休热露史（主雯是吸期和牛物质燃料人常冇经医生诊断为咗端｛现在或以前）的病史、过敏史和哮喘家族史，和减毒物暴露史.表2支持为哮喘或COPD 的特征特征如有效个以下特点”更可能是摩*如有裁个以下特点，更可能是COPD*发病年龄1在20岁以前发制1一往40岁以石笈病呼吸症状的类型Z症状在几分钟、几小时或几天内都可能冇变化。

工症状在晚间或清早恶化.4•症状会因锻炼、怙感活动（如大笑人灰尘或过敏原晶踞而诱发*2-尽官经过治疗,症状仍持续右也3.症状时轻时重,但总是存在日常症状和劳力性呼吸困难n4呼吸闲难发丰询.先有与诱因无关的慢性咳嗽和咳痰.肺功能5-记录到有F流受限的唆化（如肺功久记录到有持续的气流受限（如BD治疗丘*FEVl/F\r C<0.7）,症状发作间期的肺功能6症状发作间期的肺功能止常*&症状发作间期的肺功能异常.既往史或家據史工以前经医生诊断対哮喘•&卅家族史.馴其他过敏性疾病（过敏性势炎、湿捻,7.以厠经医生诊断为COPD.慢性龙气耸炎或肺气肿&严重暴爲于相关危险K素，主要是吸烟和生物质燃料.参考下文中的步骤2。

慢性呼吸道疾病相关患者循序渐进的诊断方法及治疗步骤1 :患者是否存在慢性气道疾病？诊断这类患者的第一步是明确其是否存在慢性气道疾病的风险或显著可能性，并排除可导致其呼吸症状的其他潜在原因。

这需要通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查来完成。

提示慢性气道疾病的临床病史包括：①存在慢性或反复咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘鸣史，或反复出现急性下呼吸道感染；②先前经医生诊断为哮喘或COPD ③先前存在吸入药物治疗史；④吸烟史和/或其他物质滥用史；⑤暴露于环境危害，如暴露于职业或家庭空气污染物。

（参见表1、表2）慢性气道疾病患者的体检或放射学检查可能是正常的，特别是在早期阶段。

但典型患者通常存在肺充气过度、听诊异常（哮鸣音或湿啰音），以及慢性肺疾病或呼吸功能不全的其他特征性证据。

胸片或CT 扫描可存在肺充气过度、气道壁增厚、空气滞留、透光度增强、肺大疱或肺气肿的其他特征。

并可能存在某种其他诊断的证据，如支气管扩张、肺部感染（如结核）、间质性肺疾病或心力衰竭等。

步骤2 :成年哮喘、COPD和ACOS患者的综合诊断如果步骤 1 认定患者存在慢性气道疾病或其显著可能性，接下来就要综合分析其到底是哮喘、COPD还是ACOS具体方法包括：①通过对病史、查体和辅助检查结果的仔细评估，收集患者有利于哮喘或COPD 诊断的特征及其数量（参见表1、表2）；②对所获得的特征及数量进行比较和分析。

使用表 2 比较患者是否具有表内各列中的特点，如患者的特征和哮喘列特征全部符合，则为最好识别的典型哮喘；如和COPD列的特征全部符合，则为典型的COPD如果患者的特征和表内各列中的特点不晚完全相符，但有 > 3个哮喘列的特征，贝U可能为哮喘；同样，女口果有》3个COPD列的特征，就可能为COPD如果患者在每列中符合的特征数类似，则应考虑为ACOS。

③评估哮喘或COPD相关诊断的置信水平，或这两者的特征是否提示为ACOS 通过评估诊断置信水平进行决策，可以引导医生选择最安全的治疗选项。

一般而言，患者特征和表 2 相关各列中的特点符合越多；病史、查体和辅助检查结果越支持相应疾病，则其诊断为相应疾病的置信水平就越高；反之亦然。

也就是说，当患者的诊断有疑问，置信水平较低时，可先不处理，或仅处理那些必须治疗的症状；而当患者的哮喘或COPD诊断置信水平较高时，医生就可以将注意力更多地放在选择初始治疗的安全性和效果方面（见步骤 4 ）。

步骤3：肺功能检查肺功能检查是评估疑似慢性气道疾病患者的必备项目，应在初诊或随后的诊疗过程中进行；如果可能的话，还应在治疗试验之前和之后进行。

早期证实或排除慢性气流受限的诊断，可以避免不必要的治疗试验，或其他辅助检查的延误。

但肺功能检查对于区分存在固定气流阻塞的哮喘、COPC和ACOS的价值有限（表3）。

呼气峰流速（PEF测量，虽然不能替代肺功能检查，但如果能每隔1-2周使用同一测量仪反复进行，也可能通过显示过度的变异性，而有助于哮喘的诊断。

但PEF正常并不能排除哮喘或COPD此外，ACOS也可能有高水平的肺功能变异。

表3哮喘、COPD和ACOS患者的肺功能指标肺功能变・哮皤COPD AC OSmr前或后FEVlFVC 正常与诊断相容与诊断不相容g诊断不相容’除非有慢性气流受跟的其它证据BD后FEVIFVC <0,7提不气流受限广但可口发性改善*或经治疗而改善诊断必备案件（GOLD >常见FEVl>80°o 預测值与诊断相容（哮嚅控制良好或症状间歇期）如果BD匠FEV1/FVC< 0.7 .剧GOLD分类中的轻度气流受限柑容（A类或B类）与轻度ACOS诊断相容预测值与诊斷相容.哮喘急性加重发作的危险因素限严重和未来事件风险（如死亡率和COPD加重）的指标提示气流受限严重和未棗事件凤验（如死亡率和COPD加重）的指标*BD =使用支气管扩张剂在取得可用的肺功能检查结果后，必须对基于综合症状所做出的临时诊断进行审查和必要修正。

如表3所示，单次就诊时的肺功能检查未必能确认诊断，其检查结果必须结合患者的临床表现及是否开始治疗等情况综合考虑。

ICS和长效支气管扩张剂可影响检查结果，尤其是肺功能检查前没有长时间停药的患者，更是如此。

因此，为了确认诊断或评估初始及后续治疗反应，进一步的肺功能检查可能必不可少（见步骤5）。

步骤4 :启动治疗（注意参考GINA和GOLD文件中推荐的治疗）如果综合评估支持将哮喘作为单一诊断：可按照GINA策略报告中的描述开始抗哮喘治疗。

药物选择以ICS为基础；如果需要，可添加长效B 2受体激动剂（LABA和/或长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA ；但不要行LABA单药治疗。