垂体瘤术后急危重症处理原则

严重鼻腔出血 术后拔除纱 条或膨胀明胶海棉后鼻腔出血， 多为鼻棘部位小动脉电凝止血后 再出血所致, 再出血所致,此时应重新紧贴鼻腔 上颌方向直达蝶窦底填塞, 上颌方向直达蝶窦底填塞,必要时 可在鼻内窥镜下止血。
远期危重症的处理 部分患者出院后, 部分患者出院后,可能 会突然出现昏迷等原因到急诊室就诊, 会突然出现昏迷等原因到急诊室就诊,如果在经Ｃ Ｔ或ＭＲＩ初步排除肿瘤复发后, Ｔ或ＭＲＩ初步排除肿瘤复发后,则需考虑下述情 况。部分患者手术前后有垂体功能低下的表现, 况。部分患者手术前后有垂体功能低下的表现,或 侵袭性肿瘤的患者手术后放射治疗导致垂体功能 低下,在激素用药过程中过早停药或减量过多, 低下,在激素用药过程中过早停药或减量过多,可 出现精神食欲差,甚至嗜睡,昏迷。此时, 出现精神食欲差,甚至嗜睡,昏迷。此时,轻者口服 强的松,重者则需静滴地塞米松10～20ｍｇ后再 强的松,重者则需静滴地塞米松10～20ｍｇ后再 改口服皮质激素。手术后患者尿崩虽得以控制, 改口服皮质激素。手术后患者尿崩虽得以控制,但 出院后可出现严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失 调,表现为意识障碍。在患者出院时必须嘱其仍需 注意24ｈ尿量情况,同时3 注意24ｈ尿量情况,同时3～5ｄ要监测1次血电解 ｄ要监测1 质和尿比重, 质和尿比重,以指导用药。
垂体瘤术后急危重症处理原则
垂体腺瘤是颅内肿瘤中较常 见的一种,约占颅内肿瘤的10%, 见的一种,约占颅内肿瘤的10%, 虽为良性肿瘤, 虽为良性肿瘤,但可因垂体激素的 过量分泌导致各种内分泌代谢紊 乱,肿瘤压迫正常垂体引起垂体功 能低下或肿瘤压迫鞍区周围结构 引起占位效应, 引起占位效应,导致相应功能的严 重障碍。
长期以来,手术切除一直为首选, 长期以来,手术切除一直为首选,但 对手术的要求已由一般的视神经 减压上升到全切肿瘤、保存残余 正常垂体、恢复激素正常水平。 大多数手术入路也在逐步由经颅 向经蝶转换, 向经蝶转换,主要由于诊断方法不 断进步, 断进步,全切率高、损伤小和手术 后并发症少及死亡率极低有关。
手术后3天关键时期的处理:
严密监测尿量 手术后监测每小时尿量、 尿比重及24ｈ出入水量, 尿比重及24ｈ出入水量,同时密切监测血电解质。 如果每小时尿量大于200ｍｌ( 如果每小时尿量大于200ｍｌ(但需区别用甘露 醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考虑使 醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考虑使 用垂体后叶素, 目前使用弥凝(醋酸去氨加压素) 用垂体后叶素, 目前使用弥凝(醋酸去氨加压素)。
手术后3天关键时期的处理:
血压及血循环的处理 对于并发有高血压 的患者,特别是ＧＨ腺瘤病人,由于生长激素的分 泌,30%的患者伴有高血压,Ｃｕｓｈｉｎｇ病患 者高皮质醇血症,由于皮质醇的作用也可并发高 血压,要注意将血压控制到适当的水平。手术后 如果血压增高有导致瘤腔再出血的可能,但因病 人长期高血压各器官均有一定的代偿,不应强求 降至正常,160/100ｍｍＨｇ左右即可。否则会 减少对心、脑、肾等重要器官的血流灌注而影 响其功能,血压过低时甚至发生心脑血管梗塞等 并发症。
手术后3天关键时期的处理:
电解质平衡紊乱的防治 一旦发生尿崩 症随之而来的水电解质失衡是必然现象,每 天的出入水量必须保持平衡,同时必须避免 电解质失衡,手术当天及手术后第1天,6～12 ｈ复查血电解质,如无尿崩症发生,其后可改 为1～2ｄ复查1次,如有尿崩症,据情况随时 复查。手术后的输液必须依据电解质情况 调整:高钠高氯患者限制钠和氯的摄入;低钠 低氯患者补充氯化钠以防脑水肿,此外,须维 持钾、钙、糖在正常水平。
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注意脑脊液鼻漏 手术中如有鞍膈破裂,手术 手术中如有鞍膈破裂, 后要常规用甘露醇脱水, 后要常规用甘露醇脱水,拔除鼻腔填塞的纱条后如 果出现脑脊液鼻漏, 果出现脑脊液鼻漏,病人严格半卧位卧床并行腰穿 放脑脊液20ｍｌ, 放脑脊液20ｍｌ,每8ｈ1次×5～7ｄ,或在腰2～3 或在腰2 水平穿刺放置软质导管于蛛网膜下腔行脑脊液持 续引流。这样一方面可减轻头痛, 续引流。这样一方面可减轻头痛,另一方面能减少 脑脊液对鞍区修补物的浸泡和压力, 脑脊液对鞍区修补物的浸泡和压力,保证漏口安全 愈合。
预防应激性溃疡 鞍区手术后可能存在对下丘 脑的损伤或骚扰,加上需较长时间使用肾上腺皮 质激素,手术后胃粘膜糜烂致应激性溃疡较常见, 可常规使用Ｈ2受体拮抗剂西米替丁1.0ｇ/ｄ,或 泵抑制剂洛赛克20～40ｍｇ每日2次预防。术 后应严密观察血压、脉搏及大便颜色。如出现 消化道出血,可使用冰去甲肾上腺素盐水洗胃, 胃内注入1000ＩＵ凝血酶,并应用洛赛克等使出 血得到及时控制,严重时可根据情况输血。
手术后必须每天查空腹血糖及随机血糖 根据血糖水平调整胰岛素用量。3ｄ后如 血糖控制较为理想,可改口服降糖药,如控 制不理想可用胰岛素皮下注射。患者常 有垂体功能低下,对胰岛素耐受力差,用量 不可过大,避免低血糖的发生。平稳后可 监测尿糖变化,+～ ,尿酮阴性即较为理想。 总之,要预防避免酮症酸中毒,更要防止出 现低血糖性脑水肿,一旦出现,应在24ｈ内 给予纠正。
手术后3天关键时期的处理:
观察意识障碍 手术后出现意识水平下降主要是丘 脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因有颅内 血肿, 血肿,手术止血不彻底引起瘤腔出血、硬膜下血肿或硬膜 外血肿;急性梗阻性脑积水,术后血块阻塞导水管致脑积水; 外血肿;急性梗阻性脑积水,术后血块阻塞导水管致脑积水; 电解质紊乱引起继发性脑水肿,无论高钠高氯或低钠低氯, 电解质紊乱引起继发性脑水肿,无论高钠高氯或低钠低氯, 严重时均可出现意识障碍;内分泌失调, 严重时均可出现意识障碍;内分泌失调,尤以肾上腺皮质激 素严重不足最为突出, 素严重不足最为突出,轻者出现精神萎靡、食欲不振等症 状,重者表现为嗜睡甚至昏迷。手术后应严密观察患者神 志及瞳孔的变化,尤其术后72ｈ内要观察患者有无恶心、 志及瞳孔的变化,尤其术后72ｈ内要观察患者有无恶心、 呕吐及颈强直等症状,保持引流管畅通, 呕吐及颈强直等症状,保持引流管畅通,注意观察引流液颜 色及量。一旦出现意识变差, 30ｍｉｎ记录1 色及量。一旦出现意识变差,每30ｍｉｎ记录1次意识程 度,及时发现给予脱水、利尿等处理,同时必须立即行ＣＴ 及时发现给予脱水、利尿等处理, 检查,以明确有无颅内血肿和脑积水, 检查,以明确有无颅内血肿和脑积水,同时尚须从血电解质 紊乱和激素用药等方面找原因。
手术后3天关键时期的处理:
急性垂体功能不足 手术中可能造成正常垂体的 损伤,术后在常规补充激素的同时,要预防垂体功 能低下的发生。手术后第1～3天,静滴地塞米松 10～20ｍｇ;第4～6天,静滴5～10ｍｇ;减量后如 无精神变差、食欲不振等情况,可改为口服强的 松,第7～9日5ｍｇ每日3次;第9～12日2.5ｍｇ每 日2次;第13日以后,2.5ｍｇ每日1次,维持约2周后 停药。
脑膜炎 术前鼻腔准备充 分、术中尽量减少分离鼻腔粘 膜破损范围以及在打开鞍底和 切除肿瘤时不要损伤鞍膈, 切除肿瘤时不要损伤鞍膈,术后 辅助一定的抗生素预防, 辅助一定的抗生素预防,则极少 发生脑膜炎。在病例的选择上 要避免急性鼻窦炎的患者。
经鼻蝶手术为相对无菌手术,手术中和术后需要 适当应用抗生素,预防颅内感染的发生。另外, 对肺部感染发生率高的老年人也必须常规使用, 但需防止二重感染。通常,如果术后3ｄ体温一 直正常,则从第三天开始即可停用静脉用的抗生 素,而改用口服抗生素。
手术后3天关键时期的处理:
观察视力、视野恶化 通常垂体瘤位 于视交叉下方, 于视交叉下方,术后患者视力、视野障碍进 行性加重,除考虑术中造成的视神经损伤外, 行性加重,除考虑术中造成的视神经损伤外, 要警惕术后出现的瘤腔局部出血而形成血 肿压迫视神经所致。如同时伴有头痛、呕 吐等颅内高压症状或出现一侧瞳孔散大时, 吐等颅内高压症状或出现一侧瞳孔散大时, 则大血肿形成的可能性更大,应及时复查C 则大血肿形成的可能性更大,应及时复查C Ｔ,如有血肿须急诊行血肿清除。所以,从 如有血肿须急诊行血肿清除。所以, 这一点来说,术后除监测意识状况外, 这一点来说,术后除监测意识状况外,视力 的变化观察至关重要。
弥凝是目前十分有效的抗利尿剂,首 剂1～2µｇ肌注,注意剂量过大可能导 致无尿。一周后如尿量控制较理想, 可改用弥凝片剂口服,0.1ｍｇ每日3 次。也可用长效尿崩停0.15ｍｌ肌注。手术后3天关键时期的处理:
电解质平衡紊乱的防治 一旦发生尿崩症 随之而来的水电解质失衡是必然现象,每天的出 入水量必须保持平衡,同时必须避免电解质失衡, 手术当天及手术后第1天,6～12ｈ复查血电解质, 如无尿崩症发生,可改为1天复查1～2次,如有尿 崩症,据情况随时复查。手术后的输液必须依据 电解质情况调整:高钠高氯患者限制钠和氯的摄 入;低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿,此外, 须维持钾、钙、糖在正常水平。
手术后3天关键时期的处理:
严重的下丘脑损伤 可引起体温调节功能障碍而 致中枢性高热,体温可达41℃以上,处于昏迷状态, 致中枢性高热,体温可达41℃以上,处于昏迷状态,也有 表现为体温不升,低于32℃ 病人陷于垂危状态, 表现为体温不升,低于32℃,病人陷于垂危状态,预后不 佳。术后常规使用糖皮质激素对防治下丘脑损伤有极 其重要的作用,主要是利用其强大的抗炎作用, 其重要的作用,主要是利用其强大的抗炎作用,提高血管 的紧张性、降低毛细血管的通透性,减轻下丘脑的充血, 的紧张性、降低毛细血管的通透性,减轻下丘脑的充血, 从而抑制炎性渗出和浸润。手术所致血性脑脊液刺激、 肺部及泌尿系感染也可引起发热, 肺部及泌尿系感染也可引起发热,术后严密观察热型及 持续时间, 持续时间,区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高 热。发热患者慎用冬眠药物,以防加重意识障碍, 热。发热患者慎用冬眠药物,以防加重意识障碍,丧失口 渴反应和饮水功能。
合并糖尿病的处理 ＧＨ腺瘤分泌生长 激素,其有升高血糖的效应使碳水化合物 代谢异常,患者常并发糖尿病,且Ｃｕｓｈ ｉｎｇ病的患者由于皮质醇可造成糖代 谢紊乱,血糖也有增高的倾向。手术前应 控制血糖,可用胰岛素将血糖降到10ｍｍ ｏｌ/Ｌ左右,不必降至正常。手术前尽量 减少禁食时间,避免酮症酸中毒。手术中 必须监测血糖,调整胰岛素用量。手术后 不能正常进食时可用胰岛素加入5%葡萄 糖中维持,比例为1∶2～1∶4;如血糖过高 >20ｍｍｏｌ/Ｌ可在生理盐水中加入 12～16Ｕ胰岛素维持。
特殊危象的处理 Ｃｕｓｈｉｎｇ病行垂 体瘤切除后,肾上腺皮质功能减退症虽然不如双 侧肾上腺切除手术后发生率高,但仍要重视。临 床表现为高热、紫绀、脱水及血压下降等,治疗 以快速足量补充皮质激素、补液、抗休克、抗 感染、抗ＤＩＣ治疗及给氧、镇静等治疗。手 术前一定要使用皮质激素预防。
手术方法学及术后并发症的防治 经蝶入 路作为神经外科最早开展的所谓“锁孔”手术, 路作为神经外科最早开展的所谓“锁孔”手术, 国际上80%以上的垂体瘤手术选择此入路, 国际上80%以上的垂体瘤手术选择此入路,因 此,“经鼻蝶显微手术为功能保护性手术”已成 ,“经鼻蝶显微手术为功能保护性手术”已成 为广大神经外科医师的共识。尽管该入路术后 的严重并发症极少发生, 的严重并发症极少发生,但术后仍有一些特殊的 急危症需要处理,因其处理不当, 急危症需要处理,因其处理不当,仍可加重病情。