垂体瘤术后急危重症处理原则

特殊危象的处理 Ｃｕｓｈｉｎｇ病行垂 体瘤切除后,肾上腺皮质功能减退症虽然不如双 侧肾上腺切除手术后发生率高,但仍要重视。临 床表现为高热、紫绀、脱水及血压下降等,治疗 以快速足量补充皮质激素、补液、抗休克、抗 感染、抗ＤＩＣ治疗及给氧、镇静等治疗。手 术前一定要使用皮质激素预防。
手术方法学及术后并发症的防治 经蝶入 路作为神经外科最早开展的所谓“锁孔”手术, 路作为神经外科最早开展的所谓“锁孔”手术, 国际上80%以上的垂体瘤手术选择此入路, 国际上80%以上的垂体瘤手术选择此入路,因 此,“经鼻蝶显微手术为功能保护性手术”已成 ,“经鼻蝶显微手术为功能保护性手术”已成 为广大神经外科医师的共识。尽管该入路术后 的严重并发症极少发生, 的严重并发症极少发生,但术后仍有一些特殊的 急危症需要处理,因其处理不当, 急危症需要处理,因其处理不当,仍可加重病情。
长期以来,手术切除一直为首选, 长期以来,手术切除一直为首选,但 对手术的要求已由一般的视神经 减压上升到全切肿瘤、保存残余 正常垂体、恢复激素正常水平。 大多数手术入路也在逐步由经颅 向经蝶转换, 向经蝶转换,主要由于诊断方法不 断进步, 断进步,全切率高、损伤小和手术 后并发症少及死亡率极低有关。
垂体瘤术后急危重症处理原则
垂体腺瘤是颅内肿瘤中较常 见的一种,约占颅内肿瘤的10%, 见的一种,约占颅内肿瘤的10%, 虽为良性肿瘤, 虽为良性肿瘤,但可因垂体激素的 过量分泌导致各种内分泌代谢紊 乱,肿瘤压迫正常垂体引起垂体功 能低下或肿瘤压迫鞍区周围结构 引起占位效应, 引起占位效应,导致相应功能的严 重障碍。
手术后3天关键时期的处理:
电解质平衡紊乱的防治 一旦发生尿崩 症随之而来的水电解质失衡是必然现象,每 天的出入水量必须保持平衡,同时必须避免 电解质失衡,手术当天及手术后第1天,6～12 ｈ复查血电解质,如无尿崩症发生,其后可改 为1～2ｄ复查1次,如有尿崩症,据情况随时 复查。手术后的输液必须依据电解质情况 调整:高钠高氯患者限制钠和氯的摄入;低钠 低氯患者补充氯化钠以防脑水肿,此外,须维 持钾、钙、糖在正常水平。
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手术后必须每天查空腹血糖及随机血糖 根据血糖水平调整胰岛素用量。3ｄ后如 血糖控制较为理想,可改口服降糖药,如控 制不理想可用胰岛素皮下注射。患者常 有垂体功能低下,对胰岛素耐受力差,用量 不可过大,避免低血糖的发生。平稳后可 监测尿糖变化,+～ ,尿酮阴性即较为理想。 总之,要预防避免酮症酸中毒,更要防止出 现低血糖性脑水肿,一旦出现,应在24ｈ内 给予纠正。
手术后3天关键时期的处理:
严重的下丘脑损伤 可引起体温调节功能障碍而 致中枢性高热,体温可达41℃以上,处于昏迷状态, 致中枢性高热,体温可达41℃以上,处于昏迷状态,也有 表现为体温不升,低于32℃ 病人陷于垂危状态, 表现为体温不升,低于32℃,病人陷于垂危状态,预后不 佳。术后常规使用糖皮质激素对防治下丘脑损伤有极 其重要的作用,主要是利用其强大的抗炎作用, 其重要的作用,主要是利用其强大的抗炎作用,提高血管 的紧张性、降低毛细血管的通透性,减轻下丘脑的充血, 的紧张性、降低毛细血管的通透性,减轻下丘脑的充血, 从而抑制炎性渗出和浸润。手术所致血性脑脊液刺激、 肺部及泌尿系感染也可引起发热, 肺部及泌尿系感染也可引起发热,术后严密观察热型及 持续时间, 持续时间,区别中枢性高热与肺部、泌尿系感染所致高 热。发热患者慎用冬眠药物,以防加重意识障碍, 热。发热患者慎用冬眠药物,以防加重意识障碍,丧失口 渴反应和饮水功能。
注意脑脊液鼻漏 手术中如有鞍膈破裂,手术 手术中如有鞍膈破裂, 后要常规用甘露醇脱水, 后要常规用甘露醇脱水,拔除鼻腔填塞的纱条后如 果出现脑脊液鼻漏, 果出现脑脊液鼻漏,病人严格半卧位卧床并行腰穿 放脑脊液20ｍｌ, 放脑脊液20ｍｌ,每8ｈ1次×5～7ｄ,或在腰2～3 或在腰2 水平穿刺放置软质导管于蛛网膜下腔行脑脊液持 续引流。这样一方面可减轻头痛, 续引流。这样一方面可减轻头痛,另一方面能减少 脑脊液对鞍区修补物的浸泡和压力, 脑脊液对鞍区修补物的浸泡和压力,保证漏口安全 愈合。
严重鼻腔出血 术后拔除纱 条或膨胀明胶海棉后鼻腔出血， 多为鼻棘部位小动脉电凝止血后 再出血所致, 再出血所致,此时应重新紧贴鼻腔 上颌方向直达蝶窦底填塞, 上颌方向直达蝶窦底填塞,必要时 可在鼻内窥镜下止血。
远期危重症的处理 部分患者出院后, 部分患者出院后,可能 会突然出现昏迷等原因到急诊室就诊, 会突然出现昏迷等原因到急诊室就诊,如果在经Ｃ Ｔ或ＭＲＩ初步排除肿瘤复发后, Ｔ或ＭＲＩ初步排除肿瘤复发后,则需考虑下述情 况。部分患者手术前后有垂体功能低下的表现, 况。部分患者手术前后有垂体功能低下的表现,或 侵袭性肿瘤的患者手术后放射治疗导致垂体功能 低下,在激素用药过程中过早停药或减量过多, 低下,在激素用药过程中过早停药或减量过多,可 出现精神食欲差,甚至嗜睡,昏迷。此时, 出现精神食欲差,甚至嗜睡,昏迷。此时,轻者口服 强的松,重者则需静滴地塞米松10～20ｍｇ后再 强的松,重者则需静滴地塞米松10～20ｍｇ后再 改口服皮质激素。手术后患者尿崩虽得以控制, 改口服皮质激素。手术后患者尿崩虽得以控制,但 出院后可出现严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失 调,表现为意识障碍。在患者出院时必须嘱其仍需 注意24ｈ尿量情况,同时3 注意24ｈ尿量情况,同时3～5ｄ要监测1次血电解 ｄ要监测1 质和尿比重, 质和尿比重,以指导用药。
手术后3天关键时期的处理:
血压及血循环的处理 对于并发有高血压 的患者,特别是ＧＨ腺瘤病人,由于生长激素的分 泌,30%的患者伴有高血压,Ｃｕｓｈｉｎｇ病患 者高皮质醇血症,由于皮质醇的作用也可并发高 血压,要注意将血压控制到适当的水平。手术后 如果血压增高有导致瘤腔再出血的可能,但因病 人长期高血压各器官均有一定的代偿,不应强求 降至正常,160/100ｍｍＨｇ左右即可。否则会 减少对心、脑、肾等重要器官的血流灌注而影 响其功能,血压过低时甚至发生心脑血管梗塞等 并发症。
手术后3天关键时期的处理:
严密监测尿量 手术后监测每小时尿量、 尿比重及24ｈ出入水量, 尿比重及24ｈ出入水量,同时密切监测血电解质。 如果每小时尿量大于200ｍｌ( 如果每小时尿量大于200ｍｌ(但需区别用甘露 醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考虑使 醇后正常的尿量增加),尿比重<1.005，可考虑使 用垂体后叶素, 目前使用弥凝(醋酸去氨加压素) 用垂体后叶素, 目前使用弥凝(醋酸去氨加压素)。
手术后3天关键时期的处理:
观察意识障碍 手术后出现意识水平下降主要是丘 脑下部受损或颅内压增高引起。颅内压增高原因有颅内 血肿, 血肿,手术止血不彻底引起瘤腔出血、硬膜下血肿或硬膜 外血肿;急性梗阻性脑积水,术后血块阻塞导水管致脑积水; 外血肿;急性梗阻性脑积水,术后血块阻塞导水管致脑积水; 电解质紊乱引起继发性脑水肿,无论高钠高氯或低钠低氯, 电解质紊乱引起继发性脑水肿,无论高钠高氯或低钠低氯, 严重时均可出现意识障碍;内分泌失调, 严重时均可出现意识障碍;内分泌失调,尤以肾上腺皮质激 素严重不足最为突出, 素严重不足最为突出,轻者出现精神萎靡、食欲不振等症 状,重者表现为嗜睡甚至昏迷。手术后应严密观察患者神 志及瞳孔的变化,尤其术后72ｈ内要观察患者有无恶心、 志及瞳孔的变化,尤其术后72ｈ内要观察患者有无恶心、 呕吐及颈强直等症状,保持引流管畅通, 呕吐及颈强直等症状,保持引流管畅通,注意观察引流液颜 色及量。一旦出现意识变差, 30ｍｉｎ记录1 色及量。一旦出现意识变差,每30ｍｉｎ记录1次意识程 度,及时发现给予脱水、利尿等处理,同时必须立即行ＣＴ 及时发现给予脱水、利尿等处理, 检查,以明确有无颅内血肿和脑积水, 检查,以明确有无颅内血肿和脑积水,同时尚须从血电解质 紊乱和激素用药等方面找原因。
合并糖尿病的处理 ＧＨ腺瘤分泌生长 激素,其有升高血糖的效应使碳水化合物 代谢异常,患者常并发糖尿病,且Ｃｕｓｈ ｉｎｇ病的患者由于皮质醇可造成糖代 谢紊乱,血糖也有增高的倾向。手术前应 控制血糖,可用胰岛素将血糖降到10ｍｍ ｏｌ/Ｌ左右,不必降至正常。手术前尽量 减少禁食时间,避免酮症酸中毒。手术中 必须监测血糖,调整胰岛素用量。手术后 不能正常进食时可用胰岛素加入5%葡萄 糖中维持,比例为1∶2～1∶4;如血糖过高 >20ｍｍｏｌ/Ｌ可在生理盐水中加入 12～16Ｕ胰岛素维持。
预防应激性溃疡 鞍区手术后可能存在对下丘 脑的损伤或骚扰,加上需较长时间使用肾上腺皮 质激素,手术后胃粘膜糜烂致应激性溃疡较常见, 可常规使用Ｈ2受体拮抗剂西米替丁1.0ｇ/ｄ,或 泵抑制剂洛赛克20～40ｍｇ每日2次预防。术 后应严密观察血压、脉搏及大便颜色。如出现 消化道出血,可使用冰去甲肾上腺素盐水洗胃, 胃内注入1000ＩＵ凝血酶,并应用洛赛克等使出 血得到及时控制,严重时可根据情况输血。
手术后3天关键时期的处理:
急性垂体功能不足 手术中可能造成正常垂体的 损伤,术后在常规补充激素的同时,要预防垂体功 能低下的发生。手术后第1～3天,静滴地塞米松 10～20ｍｇ;第4～6天,静滴5～10ｍｇ;减量后如 无精神变差、食欲不振等情况,可改为口服强的 松,第7～9日5ｍｇ每日3次;第9～12日2.5ｍｇ每 日2次;第13日以后,2.5ｍｇ每日1次,维持约2周后 停药。
手术后3天关键时期的处理:
观察视力、视野恶化 通常垂体瘤位 于视交叉下方, 于视交叉下方,术后患者视力、视野障碍进 行性加重,除考虑术中造成的视神经损伤外, 行性加重,除考虑术中造成的视神经损伤外, 要警惕术后出现的瘤腔局部出血而形成血 肿压迫视神经所致。如同时伴有头痛、呕 吐等颅内高压症状或出现一侧瞳孔散大时, 吐等颅内高压症状或出现一侧瞳孔散大时, 则大血肿形成的可能性更大,应及时复查C 则大血肿形成的可能性更大,应及时复查C Ｔ,如有血肿须急诊行血肿清除。所以,从 如有血肿须急诊行血肿清除。所以, 这一点来说,术后除监测意识状况外, 这一点来说,术后除监测意识状况外,视力 的变化观察至关重要。
弥凝是目前十分有效的抗利尿剂,首 剂1～2µｇ肌注,注意剂量过大可能导 致无尿。一周后如尿量控制较理想, 可改用弥凝片剂口服,0.1ｍｇ每日3 次。也可用长效尿崩停0.15ｍｌ肌注。
手术后3天关键时期的处理:
电解质平衡紊乱的防治 一旦发生尿崩症 随之而来的水电解质失衡是必然现象,每天的出 入水量必须保持平衡,同时必须避免电解质失衡, 手术当天及手术后第1天,6～12ｈ复查血电解质, 如无尿崩症发生,可改为1天复查1～2次,如有尿 崩症,据情况随时复查。手术后的输液必须依据 电解质情况调整:高钠高氯患者限制钠和氯的摄 入;低钠低氯患者补充氯化钠以防脑水肿,此外, 须维持钾、钙、糖在正常水平。
脑膜炎 术前鼻腔准备充 分、术中尽量减少分离鼻腔粘 膜破损范围以及在打开鞍底和 切除肿瘤时不要损伤鞍膈, 切除肿瘤时不要损伤鞍膈,术后 辅助一定的抗生素预防, 辅助一定的抗生素预防,则极少 发生脑膜炎。在病例的选择上 要避免急性鼻窦炎的患者。
经鼻蝶手术为相对无菌手术,手术中和术后需要 适当应用抗生素,预防颅内感染的发生。另外, 对肺部感染发生率高的老年人也必须常规使用, 但需防止二ห้องสมุดไป่ตู้感染。通常,如果术后3ｄ体温一 直正常,则从第三天开始即可停用静脉用的抗生 素,而改用口服抗生素。