临床思维训练

正确的临床思维是临床医师长期从 事临床实践的经验的总结，是临床 医师的基本功.
临床思维是不能用任何仪器替代的。
临床思维的形式、规律、方法
临床思维形式的实质是认识形式 包括：临床概念
临床判断 临床推理 临床假说 临床经验 临床直觉 临床想象 临床灵感 临床机遇
临床思维的形式、规律、方法
临床思维规律主要包括临床思维的基本 过程. 思维的特点:抽象思维、形象思维、灵感 思维规律在临床实践中的应用.
拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合 分析能力
临床思维需要的基本条件
收集临床资料 ①病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题） ②体格检查（全面、有序、重点、规范、正确） ③实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时 机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）
临床思维的方法
1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形 成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部 分。
①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个 别事物的认识并导出结论。
②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或 普遍性的推理方法。
③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现 上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、 鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。
痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可 闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示 WBC增高是现象，提示感染——右肺感染—— 右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎） 是本质。应透过现象看到本质。
临床思维中应注意的几个问题
2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住 wk.baidu.com要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病 本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。
如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多 症待排除。
发
热
咽喉 痛
咳嗽
皮疹 关节痛 头痛 腰背痛 小便 腹痛 热辐射
气急 咳痰
发疹性 疾病
肺炎支 气管炎
关节痛
病毒 感染
前倾 恶心 呕吐 眩晕 意识
尿感 肾盂 肾炎
脑膜炎 脑炎
腹泻
病毒 感染
胃肠炎
急腹疹 中暑
腹痛
类似 剧烈 发作 疼痛
腹泻
腰背部 右季肋 烧灼痛伴 放射痛 部痛 皮肤压痛
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表 现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共 性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
临床思维的基本原则
1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首 先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。
2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床 表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大， 纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎， 肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错 失良机，误诊误治。
的临床思维可以使疾病获得及时的正确 诊断，错误不恰当的临床思维则会导致 疾病的贻误或治疗的错误。
吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的 转折点是从重视思考到比较善于思考。
外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩 证法，注意研究临床思维”。
外科专家曾宪九:“操作技巧虽然与手术 成功有关，更重要的成功原因是诊断无 误，手术适应证准确，手术方案选择得 当等，要做到这些，就需要学习正确的 思维方法。”
临床诊断的种类
1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐 明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展， 转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床 诊断。
临床诊断的种类
医学发展的主流始终是“循证”的
在医学发展过程中，人们进行着各种不同的探索，有成功的 经验，也有失败的教训，医学就是在总结这些经验教训的过 程中不断发展。
暴饮 暴食
G ERD PU FD IB D
胆囊炎
呕吐 发热 腹痛 腹块
胃肠炎
IB S
发热
肾盂
胆石症
肠梗阻
肾炎 尿石症
阑尾炎
穿孔
胆石症
带状泡疹 皮肤过敏
胰腺炎 胃炎
临床思维与循证医学的关系
循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM） Randomized Clinical Trials, RCTs
医学逻辑的基本概念
逻辑思维:一种临床思维方法，是临床医学 的一个基本方法，一种推理方法，是一个 工具，也是一个医师的基本功。 1819年就有了《医学逻辑要义》一书。 美国1940年出版的《牛津医学》第14章 “临床诊断的推理(医学逻辑)，便把医学 逻辑”作为“临床诊断的推理”的同义词 来使用。
医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思 维方式，在治疗学、预后学，以及医学 的心理分析等众多方面，均是以逻辑思 维的思维方式进行分析、推导。我们将 之简单的统称为临床思维。
临床诊断的种类
例如：
• 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病
• 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全
心脏扩大
• 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级
（心衰Ⅱ度）
• 并发症：
脑栓塞
• 伴发症：
肠蛔虫
临床综合诊断
有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突 出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如： 发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊）， 血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一 些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断 的倾向性。
临床思维的两大要素
①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、 体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情 发现问题，分析问题，解决问题。
②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、 判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床 医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程 就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能 尽早作出正确的诊断。
循证医学认为，大样本随机对照研究（RCTs） 和所有相关随机研究评估系统所得出的结果， 是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据， 是所谓的金标准，也即临床应用的最佳证据。
EBM简介
循证医学中证据的质量分级 评价临床研究结论可靠性的不同级别
可靠性分级
证据来源
Ⅰ
严格设计和实施的多项前瞻性RCT综合分析结
当前对EBM的错误认识
生物----医学模式 生物----心理----社会医学模式
传统医学（经验医学）
循证医学
现在的医生不会看病，依靠临床经验看病不科学，科学的 看病应该是依靠大样本随机对照研究和meta分析结果
专家的经验是最差的证据
将循证医学简单化、庸俗化 “循证××学”的名词泛滥，如：“循证护理学”、
临床思维的基本原则
5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下 诊断。 努力寻找诊断和排除诊断的根据。 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明， 尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象， 病人才能得到及时恰当的治疗。
常见诊断失误的原因
病史资料不完整、不准确 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 表现不典型，诊断条件不具备 伪病
果（meta分析）或得到明确结论的大样本RCT
Ⅱ
严格设计和实施的前瞻性RCT综合分析结果
（但样本量较少）
Ⅲ
设计良好的前瞻性非随机对照的研究
Ⅳ
设计良好的研究（非随机性非前瞻性），如
比较和相关描述及病理研究
Ⅴ
个案报告，临床总结（非随机性、非前瞻
性），专家、权威的个人经验
评价 可靠性最高 可以作为金标准 有较高的可靠性 建议采用 有一定可靠性 可以采用 可靠性较差 可供参考 可靠性最差 仅供参考
美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学的原理和实践》一书， 对诊断过程作了更为具体的描述． 第一是收集事实，包括病史。体检、辅助检查和病程观察； 第二是分析事实，包括： ①批评性地客观评价所收集到的资料； ②按重要性排列可靠的发现; ③选择一个(有时是二个或三个)中心特征; ④列举可出现这些中心特征的可能疾病; ⑤从中选择最后的临床诊断. （a）一个病，能够最好地解释所有发现； （b）几个病，分别能够很好地解释所有发现; （c）将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证，
重新加以考察验证。
在临床遇到一些急性病患者
结合以往的经验遵从一定的规律： ①先考虑是什么性质的疾病？（急性、 慢性、恶性、良性）； ②是什么部位的疾病？解剖部位与系统 定位； ③是什么学科领域的疾病？ ④是什么疾病（系统定位）； ⑤疾病的程度如何？（疾病所处的阶段 与病理类型）
如何培养、建立科学的临床思维, 要从几个不同层次的基础入手:
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结 构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣 狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变， 如心功能不全，肝，肾功能障碍等。
4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病 的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。
5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾 病不相关的疾病。
临床思维的方法
2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更 多的诊断依据。
3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断 标准和诊断条件。
4、经验再现，即根据医生临床工作的经验 来判断疾病的方法，但必须和其他思维方 法结合应用。
临床思维的方法
从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能 性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。
临床思维定义
利用基础医学和临床医学知识对临 床资料进行综合分析、逻辑推理， 从错综复杂的线索中找出主要矛盾 并加以解决的过程。
临床思维的重要性
没有良好的临床思维训练，得不出正确 的诊断，就不会有正确的治疗。 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的 庸医作风不可仿效。 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正 确的思维方法—医生的基本功。 掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、 提高诊断水平。
临床思维的程序
确立及修正诊断
正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的 惟一标准。
初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。 疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间 的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。 必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性 治疗，才能得到最后确诊。
临床思维的程序
分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果
及治疗经过的真实性、系统性和完整性。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行
鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼， 由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经 验进一步综合形成印象，就是初步诊断。
“循证肿瘤学”、“循证口腔医学”、“循证药学”……
经验在临床实践中的价值
Cochrane协作网首任主席Sackett(1997):
“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最 好的研究证据，结合医生的个人专业技能和临床 经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美 地结合，制定出病人的治疗措施”
经验在临床实践中的价值
临床思维训练
主讲人：
国际医学教育专门委员会（IIME） 全球医学教育最低基本要求
1、职业价值、态度、行为和伦理 2、医学科学基础知识 3、沟通技能 4、临床技能 5、群体健康和卫生系统 6、信息管理 7、批判性思维和研究
恩格斯:离开思维便不能前进一步.
希波克拉底: 医学家必须同时是哲学家，因为科学
临床思维的方法
部署任何检查时还应考虑以下问题： 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ 4.确定诊断的概率是多少？ 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ 6.成本效果分析。
临床思维中必须注意的几个问题
1、现象与本质：如病人发热，右上胸