《ISH2020全球高血压实践指南》对我国肾性高血压管理的启示

《ISH2020全球高血压实践指南》对我国肾性高血压管理的启示

2020年5月6日，国际高血压学会（International Society of Hypertension，ISH）在线发布了《ISH2020全球高血压实践指南》（以下简称"ISH2020指南"）。这是ISH首次单独发布国际高血压指南，目标是用简明扼要、容易实施的指南指导全球不同经济水平地区医护人员和社区工作者应对日益严峻的高血压负担。新指南针对一些国家/地区经济、医疗水平相对落后，可获得的药物和诊疗手段受限等特点，制定了"基本标准"和"最佳标准"两种管理标准，大大提高了指南的可操作性。我国慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者高血压患病率高达61%，远高于普通人群。2017年我国首部肾性高血压管理指南发布，提出了符合中国国情的肾性高血压防治策略。解读和讨论ISH2020指南，对我国肾脏病临床诊疗、研究和指南的更新均有重要的启发和借鉴意义。

一、ISH2020指南的目标定位

ISH2020指南委员会在制定指南时并没有再重复进行证据评估，而是参照近期发布的高血压循证指南，凝练出基于高水平循证医学证据的"最佳标准"和主要基于专家共识的"基本标准"，从而形成易于在欠发达地区实施，兼顾医疗基础好的发达地区应用的高血压管理指南。在很难实现高血压管理"最佳标准"的低收入国家/地区，允许执行"基本标

准"，对于减少心血管疾病和死亡也是非常有意义的。2012至2015年全国高血压调查结果显示，城市地区高血压治疗率和控制率高于农村地区，但目前仍缺少我国不同地区CKD患者高血压患病和控制数据。虽然我国总体医疗保障水平明显提高，然而因为幅员辽阔，城乡医疗条件存在差异，可能对CKD患者高血压的早期诊断、治疗和控制造成影响。开展CKD患者高血压循证医学研究和制定管理指南时，需要统筹考虑地域、城乡、经济水平和医疗水平的差异，制定操作性强、适合我国国情和人群的高血压诊疗标准。

二、高血压的定义、

分级和危险分层更新

ISH2020指南将高血压定义为重复测量诊室收缩压（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg。这一定义与《中国肾性高血压管理指南2016》、《中国高血压防治指南（2018年修订版）》、2018年欧洲心脏协会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲高血压协会（European Society of Hypertension，ESH）和2019年日本高血压协会（Japanese Society of Hypertension，JSH）指南一致，并未采纳2017年美国新版高血压指南定义的高血压标准（血压≥130/80 mmHg）。可见，这个沿用多年的高血压诊断标准更适合全球大多数国家高血压诊断和治疗的实

际情况。我们通过分析全国CKD患者高血压调查数据发现，血压>140/90 mmHg与CKD患者肾功能下降和心脑血管疾病显著相关，但以130/80 mmHg作为界值时并未看到统计学相关性，提示2017年美国指南降低的高血压诊断标准在CKD患者的应用证据仍不充分。

在高血压分级和心血管风险分层上，ISH2020指南均提出了更加简化的分类方法。ISH2020指南并未定义理想血压，统一将血压<130/85 mmHg归为正常血压，130~139和（或）85~89 mmHg为正常高值血压，140~159和（或）90~99 mmHg为高血压1级，≥160/100 mmHg为高血压2级，取消了血压≥180/110 mmHg为高血压3级的提法。我国2016肾性高血压指南与2018中国高血压防治指南的血压分级标准保持一致，仍将高血压分为3级。ISH2020指南心血管风险分层取消了"极高危"的提法，合并为"高危"。CKD 3期及以上合并高血压患者分层均为"高危"。ISH2020指南将高血压分级和心血管风险分层简化，便于不同层次的医护人员掌握标准和实际操作，有利于新指南的推广和应用，从而推动各国采取行动减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡。

三、CKD患者血压控制的靶目标

降压治疗的目标是通过控制血压减少或避免靶器官损害、心血管疾病和死亡，同时尽量避免发生不良事件。ISH2020指南血压控制基本标准建议至少降低20/10 mmHg，最好<140/90 mmHg；理想标准是<65岁患者，如能耐受，控制血压<130/80 mmHg（但应>120/70 mmHg）；≥65岁患者，如能耐受，血压<140/90 mmHg，但应根据衰弱情况、独立生活能力和治疗耐受情况设定个体化降压目标。ISH2020指南在推荐总体人群降压靶目标时有2个积极的新变化。

首先，该指南提出了控制血压的范围，即控制血压不宜低于120/70 mmHg。以往指南大多只描述了降压目标值，并未建议降低血压的低限。近期发表的随机对照临床试验（randomized clinical trial，RCT）事后分析和登记数据研究显示SBP降低至130 mmHg以下时主要心血管事件没有更多获益，而SBP降低到120 mmHg以下会增加心血管事件和死亡风险。在CKD患者中也观察到类似的现象，严格控制SBP<120 mmHg且DBP<70 mmHg与更高的全因死亡率相关。未来我国肾性高血压指南更新时，也应考虑设置血压控制范围。

其次，在推荐具体目标值的同时，ISH2020指南强调根据患者具体情况设立个体化的血压靶目标。近年来研究表明，对于可以耐受的老年患者，更为严格地控制血压可以减少心血管事件，但老年、衰弱等患者病情复杂多变，严格的降压治疗也会导致不能耐受或不良事件风险增加。一个固定的血压目标值也不可能适用于所有患者的情况。近年

一项RCT研究结果显示，在接受腹部手术的患者，与标准血压管理相比，个体化血压靶目标管理策略（使血压值与术前诊室SBP的差值保持在10%以内）可降低术后器官功能障碍的风险。通过设置和实现个体化降压靶目标，可使较为健康和特殊人群都从降压治疗中最大获益。

正如其他综合性高血压指南，ISH2020指南对CKD降压目标值的设定仍较为笼统（表1）。ISH2020指南建议对于CKD患者，血压控制在<130/80 mmHg，老年人<140/80 mmHg。2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）高血压管理指南建议根据蛋白尿水平设置不同的血压控制目标。我们的研究也发现，与蛋白尿<1 g/d的IgA肾病相比，蛋白尿≥1 g/d的患者需要更为严格地控制血压。此外，CKD患者特别是终末期肾脏病患者合并症多，病情多变，肾脏替代治疗也使血压管理变得更为复杂，单一的血压控制目标不能满足CKD患者血压管理的需求，需要肾性高血压专业指南根据CKD患者特征进行细化推荐。

表1 国内外指南推荐的CKD患者血压控制目标