1-抑郁症治疗目标：临床治愈

Millan,MJ.Neurotherapeutics, 2009.6(1):53-77
SNRIs（文拉法辛）的双通道作用
SNRI
5-HT能神经系统
NE能神经系统
Stahl SM.Essential Psychopharmacology : Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2000:245
HAMD17分值7
HAMD17分值下降50% 取决于治疗前状态
10 Ferrier IN. J Clin Psychiatry 1999; Suppl 6: 10-14.
未达临床治愈/残留症状的危害
• 抑郁症预后不良
复燃率或复发率更高 复燃或复发速度更快 抑郁发作更严重、持续时间长 转为慢性抑郁，症状难消除
使患者坚持长期、持续的抗抑郁治疗，最终 维持长期的临床治愈、到达痊愈
33
临床治愈重要性的生物学意义
• 不断复发带来持续的神经生物学、神经化学损害
如海马体积减小，抗抑郁治疗可逆转改变化 神经元损伤，动物试验中，抗抑郁剂治疗促进神经元再生
Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33.
26
不同治疗阶段的临床治愈率
Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.
27
越晚获得临床治愈，复燃风险越高
Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.
28
多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高
17
*
79.0
有效
79.9
临床治愈
年龄 = 70.2 岁
69.9
70.6
社会功能
Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9(4):423-428
临床治愈的患者就业率高
Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.
34
临床治愈重要性的生物学意义
• 长期有效的治疗可为患者的中枢神经系统提供一 个健康的、非刺激的神经化学环境，利于MDD患 者生物基础的恢复
• 早期获得临床治愈，并长期维持非常重要
Charles I et al. J Clin Psychiatry. 2004: suppl 17: 29-33.
35
13
残留症状复燃/复发风险高
100 80 复燃/复发百分比 (%) 60
76%
有残留症状 (n = 17)
无残留症状 (n = 40) 25%
45
30 15 0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 复燃/复发的时间 (月数)
P<0.001，临床治愈（无残留症状）组vs.有效（有残留症状）组
达到临床治愈可显著改善生活质量
Simon GE, et al. Bull World Health Organ. 2000;78:439-445
16
达到临床治愈可显著改善躯体和社会功能
82 80 78 健康调查简表均值 76 74 72 70 68 66 64 躯体功能 *p<0.004,临床治愈组vs.有效组
抑郁症治疗目标：临床治愈
上海同济大学附属同济医院精神医学科 上海交通大学医学院附属精神卫生中心 陆 峥
提纲
• 抑郁症及治疗目标概述
• 临床治愈的临床意义 • 获得长期、持续临床治愈的关键 • 临床治愈的治疗策略
2
抑郁症及治疗目标概述
抑郁症 Major Depressive Disorder
• 发病率高
前额叶DA能神经元
-文拉法辛作用的第3条通道
前额叶的DA神经元因为 DA转运体较少或缺乏，因此 DA递质常常弥散到附近的NE 神经元，NE转运体可以再摄 取DA。
NE神经元转运体 较多，NE可以被再摄 取回突触前膜。当服 用SNRI时， NE再摄 取受抑制，NE浓度升 高 弥散在NE神经元附近的 DA可以被NE转运体再摄取， 所以当服用SNRI时， DA再 摄取也受抑制，间隙DA浓度 升高
Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.
临床治愈率随换药次数增加而降低
Stahl. SM. Depression and bipolar disorder—Stahl’s essential psychopharmacology. 2008 Third edition.
临床治愈的治疗策略
36
获得临床治愈的治疗策略
• 患者情况：病史及家族史、是否慢性抑郁、疾病严重度、 共患病 • 抗抑郁药物选择：作用机制、安全性、耐受性、服用是否 方便、直接或间接医疗费用 • 扩大治疗、联合治疗、心理干预等
37
抑郁症的单胺假说
Stahl's Essential Psychopharmacology, 3rd Edition, 2008
抑郁症疾病演变过程
Han D. Pharmacoeconomics. 2005; 23:567-581.
抑郁症治疗目标演变
• 有效 response
患者从完全症状发作状态（fully symptomatic）康复，但仍存有最低程度 的症状 HAMD减分≥50%
• 临床治愈 remission
• • • • • 持续的社会功能损害 持续的自杀风险 治疗的依从性差 增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率 医疗资源占用更多
11 Trivedi MH. Journal of Clinical Psychiatry. Online CME.
序贯治疗获得临床治愈：STAR*D研究
• 长期持续临床治愈、无症状、社会功能恢复即为 痊愈 • 临床治愈是实现痊愈的第一步
8
临床治愈的临床意义
有效只是基础，治愈才是目标
临床治愈
彻底消除残Leabharlann 症状有效症状改善，但仍有 残留症状 • • • • 疼痛、疲乏 睡眠障碍 缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣
• 临床症状消失 • 与正常人区别小 • 准备返回工作岗位
30
抑郁症残留症状发生率高
69% 46%-60%
34%-60%
残留症状发生率
44% 38% 30%
疼痛 焦虑 (躯体症状)
失眠
疲乏
易激惹
认知损害
Kurian BT, et al. Expert Rev Neurother .2009,9(7):975-984
31
最常见的残留症状：疼痛、疲乏/兴趣丧失、睡眠
国外：10.3% (Kessler RC, NCS 1997) 中国：2.06% (费立鹏，Lancet 2009)
• 致残率高、疾病负担重
WHO预测到2020年，疾病负担中排第二位，仅次于心血管疾 病
• 复燃、复发率高
复燃率：50%（发作后4-6月内） 复发率：80%（终身）
4
Stahl. SM. Depression and bipolar disorder—Stahl’s essential psychopharmacology. 2008 Third edition.
32
抑郁症的长程管理
• 急性期积极高效的治疗
• 临床治愈、解除症状、减轻痛苦、增强信心 • 持续的医疗支持、最小的副反应
Stahl. SM. Depression and bipolar disorder—Stahl’s essential psychopharmacology. 2008 Third edition.
长期、持续临床治愈的关键
• 早期/急性期即获得临床治愈
• 消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等） • 持续的长程管理
长期、持续临床治愈的关键
长期、持续临床治愈的关键
• 早期/急性期即获得临床治愈
• 消除残留症状（疼痛、疲乏、睡眠等） • 持续的长程管理
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早期临床治愈的意义：抑郁症的结局
Simon GE, Bull World Health Organ. 2000; 78:439-445.
24
3个月时获得临床治愈是MDD长期预后的最强 预测因子
Level 1
初始治疗：西酞普兰
Level 2

4种换药方法：文拉法辛 舍曲林 安菲他酮 认知疗法 或3种加药方法：西酞普兰+安菲他酮/丁螺环酮/认知疗法
Level 2a

选择认知疗法的患者认知疗法或认知+药物治疗 如疗效差，则随机分到文拉法辛或安菲他酮
Level 3

2个换药组：米氮平 去甲替林 2个加药组：锂盐 甲状腺激素
Level 4

换为单胺氧化酶抑制剂/米氮平+文拉法辛
Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.
12
初始治疗后残留的大量症状
初始治疗后仅33%患者获得临床治愈
Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.
残留症状的生物学基础与抗抑郁药选择
Stahl SM. Stahl’s illustrated antidepressants. 2009
抑郁症治疗的新理念
临床应用中 临床评估中
改善情绪
DA/D:多巴胺 DAT：多巴胺转运体 5-HT：5-羟色胺
SERT：5-羟色胺转运体 NA：去甲肾上腺素 NAT：去甲肾上腺素转运体
临床治愈的患者工作时间长
Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.
临床治愈患者的医疗成本底
Simon GE, General hospital psychiatry, 2000;22:153-162.
多国指南将临床治愈作为抑郁症治疗目标
患者已不符合症状标准且不具有最低程度的症状 HAMD17评分≤7分 MADRS评分≤10分
• 痊愈 recovery
持续的临床治愈，恢复至首次出现症状前状态 社会功能恢复 HAMD17评分≤7分持续6个月以上 抑郁症治疗的终极目标
临床治愈是实现痊愈的第一步
7
小结
• 抑郁症治疗的终极目标为痊愈
抑郁症急性期 治疗要达到临 床治愈
强调临床治愈作为 抑郁症治疗目标
急性期治疗目标 应包括症状完全 治愈和社会功能 全面恢复
抑郁障碍治疗目 标是提高抑郁障 碍临床治愈率， 最大限度减少病 残率和自杀率
1.American Psychiatric Association. Am J Psychiatry .2000;157(Suppl 4):1-45.2. Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC, et al.J Psychopharmacol. 2008, 22(4):343-396.3. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001,46(suppl 1):21S-28S.4 21 .中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:34.
抑郁症治疗现状
临床治疗模式
慢速、渐进
强调安全性 副反应最小化
快速、有力
（认同MDD是严重疾病）
预测/处理副反应
愿意等待疗效
规避风险
症状痊愈
权衡获益风险比
美国NCS-R调研中发现：包括MDD在内的精神疾病患者仅32.7%得到了足够 的治疗，即2/3患者的治疗是不足的
1. Kelsey JE. JAOA Supplement 3. 2004; 104:6-102. 2. Wang PS. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:629-640.
14
Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25:1171-1180.
未达临床治愈 严重影响抑郁症患者的社会和婚姻功能
3.0 2.5
2.85 2.49
无效组(n=299) 有效组(n=122)
2.61 2.42
临床治愈组(n=202) 正常对照组(n=482)
SAS评分
2.0 1.5 1.0 0.5 0.0
1.99
1.83
1.81
1.75
社会功能
婚姻功能
SAS：社会适应量表 这是一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床 治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚 姻功能则接近于无效组患者
15
Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998; 59:608-619.