职业暴露登记表(2018年新版)

医院职业暴露报告登记表
编号
一.基本情况
姓名
性别
年龄
职业
部门/科室
联系电话
发生时间
报告时间
暴露地点
暴露时从事何种诊治活动
暴露部位
是否接受过职业安全操
操作时防护措施
其他
有 □ 无□
皮
肤
手套□ 口罩□ 面罩□ 护目镜□
二.暴露方式
粘膜
接触暴露 接触部位
接触面积
无破损□ 有破损□ □ 暴露量和时间
污染物类
量小暴露时间短□ 量大暴露时间长
否□ min
暴露级别
1级暴露□
3 2级 级 暴露 暴 □露
□
五.评估 暴露源严重程度
特殊注明
轻度□ 重度□ 不明□
评估人
六.暴露后预防性方案
是否需要预防性用药
是□
否
□
1、
2、
用何种药物及用量
3、 4、
5、
6、
因毒副作用，修改
治疗方案
副作用
肝功能检查:
开始用药时间
停止用药时间
肾功能检查：
七.症状
暴露后3月内是否出现急性感染症状：是□
Baidu Nhomakorabea否□
何种症状：
持续时间
八.病毒血清血检查
备注：
项目
暴露 4 即时 周
8周
12 周
6 月
12 月
HBsAg
抗-HBs
抗-HBc
抗-HCV
HIV
梅毒
备注：
九.结论
暴露后未感染□ 暴露后感染: 乙肝□ 甲肝□ 丙肝□ HIV□ 梅毒□ 其他：
备注：
职业暴露当事人签字： 科室负责人签字：
医院感染管理科签字：
□
血液□ 体液（名称）：
针刺或锐器割伤
cm2 型
其他：
何种器械
损伤程度、危险度 污染物来源
致伤方式 抓伤□
空心针□ 实心针□ 其他器械：
表皮擦伤、针刺-低危□ 伤口较深、器皿上可见血液-高危
□
血液:□ 含血体液：□
其他：
其他方式
破损/出血
其他
有□
无□
三.暴露原严重程度
来源于患者
患者姓 性 别 年 龄
患者病情
确诊时间
无症状感染者□ 有
症状□
特殊嗜好
病原种类
无□ 有□：种类
乙肝□ 甲肝□ 丙肝□ HIV□ 梅毒□ 其
标本：血液□ 体液（名称）:
其他情况：
病毒含量：滴度低□
滴度高□
四、暴露后紧急处理
皮肤 粘膜
清水冲洗□
冲洗时间： min 是否用肥皂：是□
是否挤出损伤处血液：是□ 否□
消毒药物：
生理盐水冲洗□ 清水冲洗□ 其他液体： 清洗时间：
年月日
年月日
年月日