《主动脉瓣置换》PPT课件
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体外循环：是指使用一种特殊装置短时 间内代替人的心功能和肺功能，进行血 液循环及气体交换的技术，是心脏大血 管外科手术及其重要的保证。
简单说，即是把人体上、下腔静脉的静 脉血引流至储血器里，进行人工氧和后 变成动脉血再经升主动脉重新注入体循 环的过程。
.
23
体外循环基本概念
右房 贮血器
氧合器
过滤器
无锡明慈医院
主动脉瓣置换手 术护理配合
.
1
一、外科解剖
主动脉是血液流向全身之前在心脏中经 过的最后一个瓣膜。 正常的主动脉瓣是三尖瓣，包括左冠瓣、 右冠瓣和无冠瓣，每个瓣叶都连接于三 个Valsalva窦之一的下方。
.
2
.
3
二、术前评估
1. 主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的手术适应症
对于绝大多数成人来说AVR是治疗重度主动脉瓣狭 窄唯一有效方法。
伴有心绞痛、呼吸困难或昏厥症状的患者，这些临 床症状会得到改善，并且AVR术后的生存力也会增 加。
重度主动脉狭窄（AS)AVR仍然会使血流动力学得到 改善。
临床建议无症状但主动脉瓣面积小于0.8平方厘米的 患者行换瓣治疗，同样任何LV功能受损的证据（如 LV扩张、任何情况下LV舒张压显著升高）都可以作 为AVR的指针。
5.止血，关胸，送入监护室。
.
26
1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备 用；
另一组开胸，根据情况选择是否取用 左乳内动脉；并建立体外循环；
.
27
消毒、铺巾
.
28
取大隐静脉
.
29
正中开胸，悬吊心包
.
30
取左乳内动脉
.
31
建立体外循环
.
32
2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入 主动脉根部，从冠脉开口注入心肌，心
6
建立体外循环（右心辅助）
1.升主动脉插管 在插管部位用2-0非吸收的编织线缝 两个荷包线，两头用止血带来控制，放入动脉插管， 收紧荷包线，止血钳夹紧，
2.右心房插管 通常，通过右心耳插入双极静脉插管， 插入到下腔静脉。如果需要两个单级插管，在距第 一个插管1.5CM处插入一个上腔静脉的插管，
3.灌注管 在下腔静脉插管部位下方，距离房室交界区 1CM处的右房壁上插入灌注管逆插到右心房，进行灌 注。
.
16
根据冠脉搭桥选取血管的不同：
主动脉— 单侧或双侧乳内动脉—冠状动脉搭桥术 右胃网膜动脉— 游离桡动脉—冠状动脉搭桥术
.
17
1.由于乳内动脉的远期通畅率远高于大隐静脉， 尤其是将其搭桥于前降支时。所以，搭桥手术
桥材料首选左侧乳内动脉。
2.由于双侧乳内动脉的应用有可能造成胸骨切口 愈合不良，对于合并有严重糖尿病的患者，一
.
13
3.手术禁忌症
1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管 腔小于1mm或不通畅。
2.慢性心力衰竭、肺功能不全； 3.左室功能低下，左室EF＜25％(＞
20mmHg)。 4.合并高血压、糖尿病、肾功能不全，药
物不能控制者。
.
14
4.术前准备
（一）患者术前治疗包括控制心肌氧耗（控制血压和心 率），增加心肌灌注。为此，许多病人术前服用了β受 体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和硝酸酯类药物，这些 药物可以用到手术当日。
. （四）常规进行肺功能检查15，对于严重左主干病变、药
5.手术方法
冠状动脉旁路移植手术有多种方法。
根据是否停跳分为：利用体外循环技术升 主动脉阻断，心脏停跳下的CABG和常温、 心脏不停跳下的CABG（Off-Pump CABG, OPCAB）。对于某些合并有呼吸功能不全、 肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重 粥样硬化斑块等体外循环高危因素者，可 以选用Off-Pump CABG。
主动脉
.
24
.
25
停跳下冠脉搭桥步骤
1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用； 另一组开胸，根据情况选择是否取用左乳内 动脉；并建立体外循环；
2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入主动 脉根部，从冠脉开口注入心肌，心脏停跳；
3.将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或闭塞 处远端；
4.将大隐静脉远心端端吻合至升主动脉。
.
4
胸骨正中切口配合
1、消毒皮肤 递海绵钳夹持沙球消毒皮肤； 2、铺手术巾、术野贴手术薄膜 3、自胸骨切迹起沿前胸中线向下达剑突下方4-5CM
切开皮肤、皮下组织 4、纵向锯开胸骨 递摆锯锯开，递骨蜡涂在骨髓腔 5、显露胸腺、前纵膈及胸包 电刀切开胸包，圆
针十号丝线悬吊心包，显露心脏
.
5
.
.
wk.baidu.com
10
1.冠状动脉解剖
.
11
.
12
2.外科手术适应症
（一）有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛， 药物治疗无效者。
（二）冠状动脉造影检查，主要冠状动脉局 限性狭窄，管径狭窄达50％以上．狭窄远端 通畅，且大于1．5mm，左主干或多支病变， 或相当于左主干的高位左前降支和高位左旋 支狭窄者。
（三）经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或 再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍 有狭窄者。
（二）完善体外循环术前的各项检查，还包括了解患者 的肝肾和呼吸功能、颈动脉血管情况、下肢大隐静脉条 件等。如果需要选用桡动脉作为旁路血管材料，术前应 作Allen’s试验。
（三）患者术前服用了阿司匹林、波力维等作用于血小 板的抗凝药，在择期手术者应停用5~7天以上。停用期 间，如为不稳定型心绞痛需要抗凝治疗者，可以选用低 分子肝素皮下注射。
般不主张采用双侧乳内动脉作为移植旁路材料。
3.大隐静脉的长处是易获取和来源广，相对来说 管径与冠状动脉匹配较好，因而被广泛选用。
双侧大隐静脉曲张时，可以考虑取小隐静脉。
.
18
五年通畅率静
.
19
经典的手术径路是经胸骨正中切口。还 可以选择胸骨旁切口、胸骨下段小切口 等。
.
20
.
21
.
22
5.1停跳下CABG
.
7
.
8
换瓣操作
进行体外循环后，通过横行主动脉切口到达主动脉瓣。 主动脉切开要高于右冠脉1CM处这样有利于切口关闭 并避免损伤右冠脉。显露主动脉瓣后，切除瓣叶以及 清除瓣环钙化，必须保留一圈
.
9
七、冠心病的治疗手段
药物治疗
介入治疗
外科手术：包括传统的体外循环下 冠状动脉旁路移植手术（Coronary Artery Bypass Graft. CABG）及非体外循环下冠 状动脉旁路移植手术（off-pump Coronary Artery Bypass Graft. OPCABG）。简称冠脉 搭桥术。
简单说，即是把人体上、下腔静脉的静 脉血引流至储血器里，进行人工氧和后 变成动脉血再经升主动脉重新注入体循 环的过程。
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体外循环基本概念
右房 贮血器
氧合器
过滤器
无锡明慈医院
主动脉瓣置换手 术护理配合
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一、外科解剖
主动脉是血液流向全身之前在心脏中经 过的最后一个瓣膜。 正常的主动脉瓣是三尖瓣，包括左冠瓣、 右冠瓣和无冠瓣，每个瓣叶都连接于三 个Valsalva窦之一的下方。
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二、术前评估
1. 主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的手术适应症
对于绝大多数成人来说AVR是治疗重度主动脉瓣狭 窄唯一有效方法。
伴有心绞痛、呼吸困难或昏厥症状的患者，这些临 床症状会得到改善，并且AVR术后的生存力也会增 加。
重度主动脉狭窄（AS)AVR仍然会使血流动力学得到 改善。
临床建议无症状但主动脉瓣面积小于0.8平方厘米的 患者行换瓣治疗，同样任何LV功能受损的证据（如 LV扩张、任何情况下LV舒张压显著升高）都可以作 为AVR的指针。
5.止血，关胸，送入监护室。
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1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备 用；
另一组开胸，根据情况选择是否取用 左乳内动脉；并建立体外循环；
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消毒、铺巾
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28
取大隐静脉
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正中开胸，悬吊心包
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取左乳内动脉
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建立体外循环
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2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入 主动脉根部，从冠脉开口注入心肌，心
6
建立体外循环（右心辅助）
1.升主动脉插管 在插管部位用2-0非吸收的编织线缝 两个荷包线，两头用止血带来控制，放入动脉插管， 收紧荷包线，止血钳夹紧，
2.右心房插管 通常，通过右心耳插入双极静脉插管， 插入到下腔静脉。如果需要两个单级插管，在距第 一个插管1.5CM处插入一个上腔静脉的插管，
3.灌注管 在下腔静脉插管部位下方，距离房室交界区 1CM处的右房壁上插入灌注管逆插到右心房，进行灌 注。
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根据冠脉搭桥选取血管的不同：
主动脉— 单侧或双侧乳内动脉—冠状动脉搭桥术 右胃网膜动脉— 游离桡动脉—冠状动脉搭桥术
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1.由于乳内动脉的远期通畅率远高于大隐静脉， 尤其是将其搭桥于前降支时。所以，搭桥手术
桥材料首选左侧乳内动脉。
2.由于双侧乳内动脉的应用有可能造成胸骨切口 愈合不良，对于合并有严重糖尿病的患者，一
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3.手术禁忌症
1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管管 腔小于1mm或不通畅。
2.慢性心力衰竭、肺功能不全； 3.左室功能低下，左室EF＜25％(＞
20mmHg)。 4.合并高血压、糖尿病、肾功能不全，药
物不能控制者。
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4.术前准备
（一）患者术前治疗包括控制心肌氧耗（控制血压和心 率），增加心肌灌注。为此，许多病人术前服用了β受 体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和硝酸酯类药物，这些 药物可以用到手术当日。
. （四）常规进行肺功能检查15，对于严重左主干病变、药
5.手术方法
冠状动脉旁路移植手术有多种方法。
根据是否停跳分为：利用体外循环技术升 主动脉阻断，心脏停跳下的CABG和常温、 心脏不停跳下的CABG（Off-Pump CABG, OPCAB）。对于某些合并有呼吸功能不全、 肾功能不全、颈动脉狭窄、升主动脉严重 粥样硬化斑块等体外循环高危因素者，可 以选用Off-Pump CABG。
主动脉
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停跳下冠脉搭桥步骤
1.全麻成功后，一组取下肢大隐静脉备用； 另一组开胸，根据情况选择是否取用左乳内 动脉；并建立体外循环；
2.阻断升主动脉远端，心脏停跳液注入主动 脉根部，从冠脉开口注入心肌，心脏停跳；
3.将大隐静脉近心端吻合至冠脉狭窄或闭塞 处远端；
4.将大隐静脉远心端端吻合至升主动脉。
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胸骨正中切口配合
1、消毒皮肤 递海绵钳夹持沙球消毒皮肤； 2、铺手术巾、术野贴手术薄膜 3、自胸骨切迹起沿前胸中线向下达剑突下方4-5CM
切开皮肤、皮下组织 4、纵向锯开胸骨 递摆锯锯开，递骨蜡涂在骨髓腔 5、显露胸腺、前纵膈及胸包 电刀切开胸包，圆
针十号丝线悬吊心包，显露心脏
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1.冠状动脉解剖
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2.外科手术适应症
（一）有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛， 药物治疗无效者。
（二）冠状动脉造影检查，主要冠状动脉局 限性狭窄，管径狭窄达50％以上．狭窄远端 通畅，且大于1．5mm，左主干或多支病变， 或相当于左主干的高位左前降支和高位左旋 支狭窄者。
（三）经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或 再狭窄者，或急性心肌梗死溶栓术后动脉仍 有狭窄者。
（二）完善体外循环术前的各项检查，还包括了解患者 的肝肾和呼吸功能、颈动脉血管情况、下肢大隐静脉条 件等。如果需要选用桡动脉作为旁路血管材料，术前应 作Allen’s试验。
（三）患者术前服用了阿司匹林、波力维等作用于血小 板的抗凝药，在择期手术者应停用5~7天以上。停用期 间，如为不稳定型心绞痛需要抗凝治疗者，可以选用低 分子肝素皮下注射。
般不主张采用双侧乳内动脉作为移植旁路材料。
3.大隐静脉的长处是易获取和来源广，相对来说 管径与冠状动脉匹配较好，因而被广泛选用。
双侧大隐静脉曲张时，可以考虑取小隐静脉。
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18
五年通畅率静
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经典的手术径路是经胸骨正中切口。还 可以选择胸骨旁切口、胸骨下段小切口 等。
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5.1停跳下CABG
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换瓣操作
进行体外循环后，通过横行主动脉切口到达主动脉瓣。 主动脉切开要高于右冠脉1CM处这样有利于切口关闭 并避免损伤右冠脉。显露主动脉瓣后，切除瓣叶以及 清除瓣环钙化，必须保留一圈
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七、冠心病的治疗手段
药物治疗
介入治疗
外科手术：包括传统的体外循环下 冠状动脉旁路移植手术（Coronary Artery Bypass Graft. CABG）及非体外循环下冠 状动脉旁路移植手术（off-pump Coronary Artery Bypass Graft. OPCABG）。简称冠脉 搭桥术。