肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案

肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案

一、概述：小儿肺炎是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音为其共同的临床表现。小儿肺炎中以支气管肺炎最为常见。本病多见于3 岁以下婴幼儿。小儿肺炎属于中医学的“肺痹” 、“肺胀”、“肺炎喘嗽”等证的范畴。

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：

1．1 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。

1．2 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。

1．3 禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。

1．4 肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。

1．5 血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。

1. 6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。

2、西医诊断标准：

2. 1 有外感病史或传染病史。

2. 2 起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。

2. 3 肺部听诊可闻及中细湿哕音。

2. 4 实验室检查：

（1）胸部X 线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。

（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。

（3）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。

（二）证候诊断

1 、风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。

2、痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。

3、毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。

4、正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证）在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部哕音经久不消者。

（1）阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。

（2）肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

1、中药汤剂

（1）风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭方药：银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。

（2）痰热闭肺证

治法：清热涤痰，泄肺开闭方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。

（3）毒热闭肺证

治法：清热解毒，泄肺开闭方药：黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。

（4）正虚邪恋证（肺脾气虚证）治法：健脾益气，宣肺化痰方药：人参五味子汤加减：人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。

（5）正虚邪恋证（阴虚肺热证）治法：清热宣肺，养阴益胃方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。

2．中药煮散剂（根据病情需要选择）针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。

煮散剂服用方法：每日2〜3次，水煎滤渣服。

3．中成药辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。

（二）中药注射液

热毒宁注射液、喜炎平注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。

（三）外治法

1、药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）各证型。

2、药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽（肺炎轻症）咳嗽或气喘症明显者。

3、肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。

4、雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。

5、药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。

6、中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辨证汤剂）。

7、拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。

8、天灸疗法（即冬病夏治穴位贴敷疗法）：适用于慢性肺炎与反复肺炎的患

者。

（四）护理

1、室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹；

2、保持呼吸道通畅，必要时吸痰；

3、必要时吸氧，一般采用40%〜50 %氧气湿化后经鼻管或面罩给氧；

4、给予容易消化且富有营养的食物；

5、密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录；

6、控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。

四、难点分析及解题思路小儿肺炎是小儿临床常见病，一般小儿肺炎经过及时恰当的治疗，适宜的调护，大多数可以痊愈。但是，如果患儿体质较差。原已患有佝偻病、贫血、肺结核等慢性消耗性疾病，而又患肺炎，则易于在患病过程中，发生心力衰竭等变证而危及患儿生命；或使病情迁延难愈。

难点之一：小儿肺炎变证的防治

在小儿肺炎发病过程中，由于失治、误治，或由于调护失宜，则使轻病转重，重病转危，甚则危及患儿的生命。

小儿体禀“少阳” 。具有少阳之气初升，其气方胜，阳气偏亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱的双重性生理特点。表现在病理上，一方面具有体质嫩弱，卫外不固，易为外邪所侵．易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一方面则具有易于康复，修复能力极强的特点。因此，防止小儿肺炎变证的发生，应了解小儿生理病理特点，利用有利一面，避免不利的一面，尽量减少小儿肺炎变证的发生。

（一）针对同时患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病的患儿心阳虚衰等变证的发生率较高的特点。在积极治疗小儿肺炎的同时，还应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪的优势，积极治疗佝偻病、贫血等疾病。

（二）毛细支气管炎、喘憋性肺炎等发生心阳虚衰变证可能性较大，应提高警

惕，应注意及时采取给氧、吸痰等措施，控制喘憋的程度，以减少心阳虚衰变证的发生。

（三）小儿肺炎的静脉输液应注意控制输液的速度和液体的量，防止加重心脏的负担而引发心阳虚衰等变证。

（四）高热的患儿，注意采用物理降温等措施，防止因体温过高而发生抽搐、动风等变证的发生。

（五）加强护理，做到勤翻身，及时清理呼吸道分泌物。

（六）注意饮食调理，保证营养和水分的供给。难点之二：小儿肺炎迁延的预防绝大多数小儿肺炎经过合理的治疗和适宜的调护，可以较快的康复。但是，也有相当一部分患儿病情迁延，有的甚至经年累月不愈。影响小儿健康。要解决这个问题，应注意以下