永久起搏器植入术操作规范

永久起搏器植入术操作规范

【基本原理】

将人工心脏起搏系统（脉冲发生器秘电极导线）植入羁人体内，经电极导线将脉冲发生器的电流引入心脏，刺激心脏兴奋，继而收缩产生跳动，恢复泵皿功能。起搏系统主要有单心腔（仅起搏心房或心室）和双心腔（顺序起搏心房和心室）两种起搏方式，前者简单经济，后者更具生理性。

【适应证】

1．病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。

2．病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于心率缓慢不能从事正常工作和生活者。

3．病态窦房结综合征、慢一决综合征，心脏停搏>3s，或在快慢交替时产生症状者，或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。

4．房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征

或类似晕厥发作。

5．莫氏Ⅱ型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻滞者。

6．有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。

7．颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏>3s。

【禁忌证】

1．心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。

2．合并全身急性感染性疾病。

【术前准备】

1、术前检查：如血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、动态心电图、窦房结与房室结功能测定、传染病检查等。

2、术者术前查房，了解病情。

3、患者及其家属知情同意并签字。

4、适应证：已排除可逆因素如电解质紊乱、药物与毒物作用、心肌缺血缺氧、心肌炎等。

5、已停用阿斯匹林等抗栓药。

6、术前小结、术前讨论。

7、术前0.5-1小时抗生素使用1次。

8、建立静脉通道。

【起搏器选择】[1]

【操作过程】

1、局部麻醉：1％利多卡因或1％普鲁卡因。

2、静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉穿刺法或用头静脉切开法，送入导引钢丝，并在透视下确认钢丝进入右心系统。

3、囊袋制作：切开皮肤，分离皮下组织至胸大肌筋膜，并在切口下方制作与起搏器大小相适应的囊袋，注意彻底止血，避免术后血肿形成而增加起搏器囊袋感染机会。

4、起搏导线置入及固定：沿导引钢丝送入扩张管和套管，拔除套管后，沿扩张管送入起搏导线进入右心房。分别将心房、心室起搏导线放置在合适位置。

5、起搏参数测试：在脉宽0.5ms下心房起搏阈值≤1.5V，P波振幅≥2mV；心室起搏阈值≤1.0V，R波振幅≥5mV；阻抗一般在300~1000Ω，高阻抗导线可在1000~2000Ω。

6、导管定位后，令患者咳嗽或做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位置稳定，张力合适。

7、脉冲发生器的埋植：测试参数合适，并固定心房、心室起搏导线后，将导线与脉冲发生器连接，并埋于预先制作的囊袋中，逐层缝合。并注意观察心电图中有无起搏信号，并观察起搏、感知功能是否正常。

【术后处理】

1、心电监护72h。

2、伤口沙袋压迫6小时。

3、一般平卧72h。

4、床边心电图。

5、术后第2天换药，注意起搏器囊袋是否有血肿，伤口是否有分泌物。如有应尽量排出囊袋积血。之后隔3~5天再次换药。感染伤口，分泌物较多，应每日换药1次（参考外科伤口换药要求），并在分泌物培养后使用抗生素。

6、术后第2天、出院前各程控检查1次。

7、出院前再次床边心电图、胸片。

【并发症预防及处理】

1、局部出血或血肿局部压迫：可切开取出血块清理出血点。预防的方法包括：术前评价凝血功能，若病情允许，停服阿司匹林1周，停服低分子肝素12h，停服华法林1~3d。

2、导线移位：应在X线透视下重新调整导管位置。预防导线脱位的方法是术中定位可靠、张力合适、固定牢靠，必要时选用主动固定电极导线。

3、血胸、气胸或血气胸：轻者可不作特殊处理。必要时行穿刺引流或外科手术处理。

4、心肌穿孔：临床表现为胸痛，体检时发现心包摩擦音，起搏心电图由左束支传导阻滞图形变为右束支传导阻滞

图形，少数病人可发生心脏压塞。发生此并发症时，应将起搏导线撤入心腔，重新放置，以免引起心脏压塞。

5、心脏压塞：可由心肌穿孔或冠状静脉窦损伤、穿孔所致。需进行心包穿刺引流，必要时需外科开胸引流。对于上述并发症的预防，手术医师应该熟悉患者的心脏结构、导线应无阻力或障碍操作，术中随时观察患者反应及生命体征监测，备好除颤器。

6、导线损伤：包括导线断裂和绝缘层破裂。一旦发现，一般应及时更换导线，改为头静脉路径或在原锁骨下静脉外侧穿刺，也可以换至对侧锁骨下静脉穿刺。如为双腔起搏器的心房导线问题，如患者不愿意立即更换，也可以将起搏方式由DDD方式程控为VVI方式，待更换起搏器时，再同时行导线更换术。预防的方法主要是经锁骨下静脉外侧点穿刺，合适的缝扎，最好采用头静脉切开作为静脉路径。

7、感染：为起搏器植入后的严重并发症，可表现为囊袋局部红、肿、热、痛及局部破溃；可静脉应用抗生素，必要时做清创处理。清创无效时，可考虑拔除电极导线。感染