全髋关节置换术中的肢体软组织平衡策略和髋臼假体的正确安装 张先龙

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定义：差多少算不等长——没有明确统一的 定义 一般认为： <10mm 为可接受 发生率： 10%-30% 结构（解剖）不等长 vs 外观（功能）不等 长
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肢体不等长
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长度差异在 1.5—2cm 以上时，可引起许多临床症 状 ( 如破行、继发性腰部疼痛等 ) ，也可改变人 工关节的受力特征，影响假体使用寿命。 下肢过度延长还可引起坐骨神经麻痹，尤其当延 长超过 2.5cm 时，发生率明显增加。 术后肢体短缩则造成关节周围软组织松弛、外展 肌乏力、关节稳定性降低。
(Keith R. Berend, et al. Achieving Stability and Lower-Limb Length in Total Hip Arthroplasty.J Bone Joint Surg Am. 2010;92:273752)
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全髋置换术后早期（ 5 年内）失 败
高
平
低
单看 股骨侧，大 转子顶点 和股骨头 旋转 中心的关系恢复 了 但 髋臼 旋转 中心 点 上 移了 造成 了 患肢术后肢体短缩 因 此 如 果 术中发 现 髋臼 旋转 中心 点 有上 移或 下 移 ，股骨假体也 应 相 应 的 吊 高 或 下 沉 以 获得 双下肢
术后股骨头 旋转 中心 点 增高， 导致 患肢延长
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器械定位
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特殊疾病和体位
髋臼杯安放器
手柄作为前倾和外展的标尺
髋臼前倾
髋臼俯倾
联合前倾角
McKibbin B. Anatomical factors in the stability of the hip joint in the newborn. J Bone Joint Surg Br 1970;52(1):148 Lucas DH, Scott RD. The Ranawat sign. A specific maneuver to assess component positioning in total hip arthroplasty. J Orthop Tech 1994;2:59
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偏心距 (Offse t)
•Βιβλιοθήκη Baidu
股骨偏心距：股 骨头中心到股骨 纵轴的垂直距离 外展肌的动力臂
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髋关节的偏心距（ Hip Offset)
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髋关节偏心距
≠
股骨偏心距
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关注髋臼（臼杯）偏心距 acetabular or cup offset ， AO
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确定股骨假体的大小
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在截骨位置正确选择股骨假体的尺寸 需考虑股骨在侧位片上的匹配程度
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假体的选择
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术中评估
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根据模板测量的信息 需考虑手术体位 手摸心会 术中 X 线摄片
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大 转子尖 和股 骨头 旋转 中心 的关系 很 重要
术 前 计 划 中 就 要确定 这种 关系 高? 平? 低?
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恢复肢体长度与偏心距
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术前仔细评估与计划 术中多种方法检查
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髋臼安装
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参照解剖标志 借助定位装置 特殊病例特殊考虑 联合前倾角技术
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谢谢！
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髋关节置换术后脱位的危险因素
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手术入路 软组织张力和偏心距（ offset ）的恢复 假体设计：头颈比例、大头 vs 小头 假体的正确安装 患者的因素：神经系统疾病、依从性…… ……
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髋关节置换的解剖学重建
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解剖学重建 有利于：
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生物力学重建
Widmer KH, Zurfluh B. Compliant positioning of total hip components for optimal range of 4/30/14 motion. J Orthop Res. 2004 Jul;22(4):815-21.
小 结
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肢体平衡
术中评估
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用手指感觉臀中肌张力 直接比较两肢体长度 ---- 不是很可靠
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将髌骨和足跟置于同一水平
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触摸髂胫束张力 Drop-kick test
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将髋关节置中立位，屈曲膝关节至 90 度，如果肢体过 长，放松膝关节时，膝关节有自行伸直活动 髋关节中立位牵拉下肢，头臼分离 0.5 – 1cm 左右
全髋关节置换术中的肢体软组织平 衡策略和髋臼假体的正确安装
张先龙
上海交通大学附属上海市第六人 民医院 关节外科
女性患者， 48 岁，右髋疼痛 25 年，加重 1 年
术后 5 天，脱位
切开复位
术后 4 月，再一次脱位
屋漏偏遭连夜雨
髋关节重建最重要的目标：
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长久稳定固定的髋臼和股骨假体 髋关节的动态稳定性——不脱位 双下肢等长 ……
更好的髋关节功能 更好的外展肌力 更好的稳定性 减少双下肢不等长的发生率 减少磨损 提高假体的远期生存率
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生物力学重建的关键
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重建、恢复肢体长度与偏距
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肢体不等长
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美国髋关节置换相关医疗诉讼的首位原因
（C 3 r d , f t e r O r t h o l a r k C R , H u d d l T h o m a s B J . L e g t o t a l h i p a r t h p S u r g . 2 0 0 6 ; 1 e l r 4 s e o ( t n p 1 o g l ) n H D t h d a s t y : 3 8 , S c h o c h E P i s c r e p a n c y a . J A m A c a d 4 5 . ）
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模板测量
确定正常侧髋关节的旋转中心镜像至患侧
确定股骨颈截骨线
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对侧髋关节正常，可以对侧为参照
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选择合适的颈长（一般将设计的颈长定为中 颈，以保留适当的调整余地） 将假体股骨头的旋转中心与髋臼假体的旋转中 心相吻合 定出截骨高度
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可以小粗隆为参照
镜像确定在患侧的截骨高度
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Shuck test
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当 稳定性 遇上 肢体不等长
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髋臼重建
基本原则
髋臼位置 • 优化 活动度 / 稳 定性 45~55 度外 展 15~20 度前 倾 根据解剖
基本原则 ---- 髋臼定位和方向
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解剖标志
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横韧带 髋臼周缘的骨性结构 真髋臼底 髋臼假体固定杆的方向
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如 何 恢复 offset 及 双下肢等 长
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术前评估及模板测量 术中评估
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髋臼假体的旋转中心点是不是恢复正常，参考 髋臼假体下缘和横韧带的关系
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股骨假体旋转中心点是否恢复正常，参考股骨 头假体中心点和股骨大转子的关系
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腰 骶椎 关节 退 变
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膝 关节外翻 畸形
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Widmer KH, Zurfluh B. Compliant positioning of total hip components for optimal range of 4/30/14 motion. J Orthop Res. 2004 Jul;22(4):815-21.
Widmer KH, Zurfluh B. Compliant positioning of total hip components for optimal range of 4/30/14 motion. J Orthop Res. 2004 Jul;22(4):815-21.
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占所有髋关节置换术后翻修病例的 39% 早期失败的原因 :
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不稳定 - 脱位 (33%) 无菌性松动 (30%) 感染 (14%) 骨溶解 (5%) 半髋置换术后髋臼侧磨损 (15%) 假体周围骨折 (3%)
Dobzyniak M, Fehring TK, Odum S. Early failure in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2006 , 447:76-78.