放射性脑病

乐萌（盐酸纳美芬注射液）---用于放射性脑病的探讨
背景:
放射性脑病( ra diation encephalopathy REP) 是指脑组织受到放射线照射,并在多种因素联合作用下导致神经元发生变性、坏死而引发的中枢神经系统疾病。

REP可在放射治疗脑瘤、颅外(鼻咽癌) 或白血病脑病等多种疾患时发生。

REP 严重影响患者的生存时间和生存质量,是放疗后最为严重的并发症。

其病程为进展性，一旦发生往往不可逆转，常预后不良。

目前临床上还没有被公认为有效的治疗方案。

放射性脑损伤是鼻咽癌放疗后的严重后遗症之一，一旦出现放射性脑损伤，有近1／3的患者会因此死亡。

一、临床分期与分型
REP 根据放射治疗后出现症状的潜伏期长短分为:急性期REP 、早期延迟型REP 、晚期延迟型REP。

急性期REP 发生于放射治疗后数小时或数天至一个月内;早期延迟型REP发病在放射线照射后1 - 6 个月内;晚期延迟型REP 一般多在脑部放疗后6 个月至2 年内发生,个别患者潜伏期时间可在6年以上。

按照发病部位,放射性脑病的分型有,颞叶型、脑干型、小脑型及混合型。

颞叶型多位于颞叶底部,可累及额叶后部及顶叶下部;脑干型病多以脑干为中心,偶向两端延伸,上至丘脑,下达颈髓上端。

小脑型病灶以小脑半球为主,亦波及小脑蚓部或沿小脑脚至脑干周边;混合型指上述2型或2型以上同时发生。

二、病因与发病机理
1. 病因
实验证明REP的发生与放射源、单次剂量、总剂量的分割和总的治疗时间有密切关系。

放射量越大,照射面积越广,越易发病。

目前认为,常规分割照射:全脑TD5/ 5 5500cGY ,25%脑TD5/5 6500cGY ,超过此限值可能引发REP 。

此外REP 发生尚与年龄、身体状况、血管硬化程度、多程放疗、机体免疫状况、个体差异、是否联合应用化疗等多因素有关。

2. 发病机理
REP 的发病机理目前尚无定论,概括起来有三种学说。

①、放射线直接损伤:放射线对神经组织的直接作用,可造成神经细胞脱髓鞘、变性甚至死亡。

②、脑血管系统的继发损伤:放射线使血管内皮细胞肿胀、渗出增加、变性、脱落,血管弹性下降,管腔狭窄甚至闭塞,进而引起脑水肿,造成脑细胞缺血、缺氧,导致退行性变,最终出现神经元坏死、液化。

血管损伤机制：放射线会造成正常脑组织的毛细血管增厚，管壁透明样变性，内皮增生并形成血管闭塞，放射后早期血管内皮细胞核固缩、核碎裂，内皮细胞凋亡使血脑屏障破坏，产生血管性脑水肿。

血管损伤是时间依赖性的，它随着时间延长和剂量增加逐渐加重。

③、免疫损伤机制:放射线作用于神经细胞,使细胞蛋白或类脂质发生结构改变,具有了新的抗原性,产生自身免疫反应,引起水肿,脱髓鞘或坏死。

由症状及临床表现分析,急性期REP 、早期延迟型REP 的发生可能与放射线直接损伤、免疫损伤关联更密切;对晚期延迟型REP 而言,血管因素可能是其发生的首要机制。

免疫反应学说：当星形胶质瘤细胞和小胶质瘤细胞受到放射性损伤时，会分泌一些细胞
因子，如血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血管紧张素、TNF-a等因子，VEGF可能会提高微血管通透性和产生水肿，TGF在形成纤维化机制中发挥着关键作用；另外，IL 1bB就可以参与脑局部炎症反应。

细胞因子之间的相互作用也会造成局部脑损伤。

胶质细胞损伤学说：放射线直接损伤脊髓的神经组织，使脊髓内白质发生脱髓鞘变化
三、诊断
放射性脑病的诊断首选MRI检查，早期表现为脑水肿，T1w1上呈低信号，T2W1和质子密度加权像时呈高信号，可无或有轻度占位效应，晚期形成液化坏死时，则会出现清楚的T1w1上呈低信号，T2W1高信号。

尽管如此，放射性脑坏死与肿瘤复发及感染性病变在传统性MRI 上常不能区别。

此时可采用灌注加权成像、MRS、MRP等方法进一步确诊。

PET 在鉴别脑肿瘤复发和放射性脑坏死方面也优于CT和MRI。

从大多数作者的观点，放射性脑病的诊断有以下几点：(1)有原发肿瘤放射治疗史；(2)大多有潜伏期，病灶在放射野内，MRI表现、受损症状和体征与放疗部位相符；(3)急性期或慢性期MRI有以上所述的主要表现；(4)排除肿瘤复发和转移。

四、临床表现
REP患者的急性期症状以急性颅高压表现为主:头痛、头晕,严重时有恶心、呕吐、视乳头水肿等;早期临床表现多可见较典型的嗜睡综合症、学习、记忆力下降,部分患者可以出现烦躁、不自主哭闹等精神异常症状;晚期REP患者主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍:额、颞叶受损患者可出现定时、定向力障碍,甚至出现痴呆、癫痫发作;脑干损伤可有颅神经和锥体束损害症状,如复视、呛咳、B征阳性等;小脑受损导致共济失调、肌张力异常。

脑功能区损伤可造成相应的神经功能缺失,如偏瘫、失语、失认等。

主要症状体征有：神志恍惚、表情淡漠、记忆力减退、计算能力减退、多语、头痛、头晕、定向障碍、行为异常、性格改变等，严重者四肢麻木、运动障碍、生活不能自理，复视、听力下降、共济失调、吞咽困难、饮水呛咳、言语欠清；肢体麻木、无力。

五、病理表现
1. 大体标本病变脑组织早期变化为脑组织充血、肿胀等,晚期主要为脑组织发生坏死、液化、囊性变以及胶质增生甚至脑皮质继发萎缩。

四、治疗
放射性脑病治疗的关键在早，早期主要是脑组织充血、水肿、脱髓鞘以及神经细胞变形等改变；晚期可出现进行性神经功能障碍、颅压增高症状明显及定位体征，MRI有广泛脑水肿和占位效应，可手术切除坏死组织。

有作者认为：当肿瘤复发与放射性脑坏死难以鉴别，病灶有占位效应时，亦应积极手术切除病灶，以提高患者的生存质量和生存期。

放射性脑病常规的治疗方法是采用大剂量的糖皮质激素、神经营养药、血管扩张药、大剂量维生素以及活血化瘀中药等以减轻脑脊髓组织水肿，但效果都不理想。

治疗时间长，激素长期使用不良反应大。

本组15例放射性脑病损伤患者采用高压氧治疗后有效地抑制了病情进一步发展，使症状改善，提高了治疗效果。

作者认为高压氧治疗可作为放射性脑病有效治疗方法之一，在常规治疗的基础上发挥作用。

通过本组治疗体会到，采用高压氧治疗放射性脑病宜早，2个以上疗程对改善甚至消除症状有较好帮助，急性期先用激素结合B族维生
素及脱水治疗有助于减轻水肿，为尽早开始高压氧治疗创造条件。

治疗放射性脑病是高压氧治疗的适应证之一。

高压氧治疗放射性脑病的可能机制是：在高压氧条件下，血中氧的溶解量显著增加，随之而来的是氧的有效弥散的半径加大，弥散深度和广度增加，明显改善了放射损伤组织的微循环和血流流变性。

另外，在高压氧状态下，
可促进新生血管生成，加速了侧支循环的建立，从而改善了组织的缺血、缺氧。

使受损害的组织得以恢复。

高压氧还可使血管收缩，降低血管通透性，可有助于消除局部肿胀。

治疗方法
REP 一经确诊,治疗的关键是尽早使用皮质激素治疗,如氟美松、强的松等,同时予以脑细胞激活剂、适当脱水降颅压以及改善微循环、抗凝治疗等措施,缓解症状、控制病情发展。

激素治疗主要是抑制变态反应,改善与维护血脑屏障完整的功能,稳定细胞膜、溶酶体膜和脑血管壁的通透性。

文献报道,使用华法林和肝素治疗REP3～6 个月,临床症状减轻,据此推测抗凝剂可以阻止和逆转小血管内皮损伤,改善微循环状况。

Carol[11] 等发现高压氧可以提高组织的氧合能力,促进血管再生,改善毛细血管床的灌注,还能促进神经轴突、树突再生,改善脑组织代谢使其功能恢复。

高压氧作用下,血氧分压及组织氧分压增高,可增强血管成纤维细胞的活性,促进其分裂和胶原纤维形成,加速侧支循环的建立,使缺氧组织的血供和氧供得到改善,改善REP 的症状。

有学者认为[12] ,新型脑自由基消除剂依达拉奉能清除各种脑损伤后羟自由基和其他毒性氧自由基,并可抑制羟自由基依存性和非依存性脂质过氧化路径,并抑制脑内白三烯的合成,从而起到抑制血管内皮细胞损害,抑制脑组织损伤后脑水肿及迟发性神经细胞坏死的作用,可减少R 的发生。

因REP 导致的严重颅高压症状,若患者身体条件允许,可行REP 病灶局部切除内减压,或合并去骨瓣外减压,以求迅速缓解颅压、抢救患者生命,并为进一步治疗打下基础。

国外报道,对REP 患者积极行康复治疗,通过言语训练、按摩、针灸、电刺激等手段,保持患者的交流能力,肌肉关节的收缩、运动能力,可明显提高患者的生存质量,减少并发症的发生。

REP 的预后与预防
REP 虽经系统治疗,多数患者仍会后遗认知、定向力、智能及记忆力障碍,并因此丧失劳动能力和社会交往能力。

因此,一定要重视REP 的预防,正确使用TDF (时间、剂量、分割) ,注重CRE( 累积放射效应) 是预防REP 的关键。

放射治疗前正确射野,治疗时正确摆位、保证摆位的重复性是预防REP 的基础。

4 问题与展望
随着放射治疗技术的发展和推广，诊断技术提高，放射性脑损伤已得到广泛的重视，逐渐成为医学界关注的焦点之一。

放射性脑损伤的实验室研究逐渐增多，其动物模型的建立及发病机制的研究，国内报道很少。

对放射性脑损伤预防和治疗，目前尚缺乏有效药物。

积极寻找一种有效的药物对放射性脑损伤进行干预和治疗己成为实验室及临床研究的热点。

诊断要点
REP 的诊断应包括以下条件: ①有头颈部放射治疗史, TD≥50GY; ②临床表现早期多可见较典型的嗜睡综合症,晚期主要为放射性脑坏死及严重的神经功能障碍; ③影像学检查显示病变部位与照射野的范围基本一致,病灶主要分布在颞叶、脑干、小脑; ④有典型的影像学(CT、MRI、PET) 或MRS 表现; ⑤除外新生肿瘤或肿瘤复发。

一般而言,明显的影像学异常和较轻的临床表现常是早期REP 最突出的特征。

CT平扫检查见照射野内均匀低密度区，周围血管性水肿，边界不清；增强时无强化或轻微周边强化。

MRI检查提示受照射区域不同范围的点状或片状信号异常，Tlw1的低信号为主，T2W1为高信号；鼻咽癌的颞叶损伤可见病变周围为大片状不规则如指状低信号水肿区。

确诊依据：脑部接受放疗病史，一定的潜伏期，照射区域典型的MRI改变并排除肿瘤转移，上述典型的临床症状。

鉴别诊断
有脑部放射治疗史的患者,诊断REP 需注意与其他疾病相鉴别 : ⑴脑转移瘤: 病变可位于脑灰质、白质的任何部位,可见多个占位,并不以照射区为中心出现,增强扫描肿瘤成明显块状强化影; ⑵鼻咽癌颅内侵犯:主要改变为鼻咽部肿块向脑内侵入,冠状面或矢状面扫描可见肿瘤成连续关系,颅底骨质破坏,多伴有上颈部淋巴结肿大; ⑶颅内胶质瘤:病程较短,颅高压症状及脑功能损害表现明显,肿瘤可发生于颅内任何部位,一般同时侵犯灰质和白质,占位效应明显; ⑷脑脓肿:临床常有感染、发热史,发病突然,进展迅速,青壮年多发,病变多位于皮质浅层,囊壁光滑、厚薄均匀、有膨胀感。

( 5) 病毒性脑炎:临床多急性起病,高热、头痛、呕吐,肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷。

脑脊液IgG 可有升高。

( 6) 变态反应性脑炎:变态反应性脑炎即变态反应性急性脱髓鞘脑病,EEG异常出现率极高,90 %～100%有改变,EEG改变可分为α波消失期、θ波期、δ期3 个阶段,最后出现广泛性或焦点性高幅δ波和θ波,急性期病情愈重,EEG 改变愈明显。

在极严重的病例,脑波幅甚低,形成平扁EEG。

1．3 疗效评定标准
治疗前、后应用MRI检测患者病灶体积。

参照1995年第4届全国脑血管疾病学术会议制定的标准121进行疗效评估。

痊愈：症状完全消失，生活完全自理，CT或MR1复查病灶基本消失；显效：症状大部分消失，肢体肌力提高Ⅱ级或以上，生活基本自理，CT或MRI复查病灶明显缩小；有效：病情有一定改善，肢体肌力提高I～Ⅱ级，CT或MRI复查病灶较治疗前缩小；无效：症状和体征无变化或加重，CT或MR1复查病灶改变不明显。

显效率=(痊愈+显效)／总例数
~100％，总有效率=(痊愈+显效+有效)／总例数×100％。

疗效评定由两名工作时问2年以上的临床医师进行独立的单盲评定。

REP是一种由放疗后所致的脑组织放射性反应综合征。

关于REP的发病机制，目前研究表明，电离辐射后内皮细胞的克隆性细胞死亡启动了最初的血脑屏障破坏，引起血管源性水肿、缺血和缺氧，缺氧诱发低氧诱导因子一1(HIF一1)介导的血管内皮生长因子(VEGF)表达增加，又反过来引起继发性损伤瀑布反应，使血管通透性、缺氧、VEGF和胞问黏附分子一1(ICAM 一1)表达进一步增加及随后的脱髓鞘和组织坏死，即细胞死亡和影响细胞命运及细胞相互作用的微环境改变引发了神经生成抑制和组织损伤。

1．4 疗效评定治愈：症状、体征完全消失，生活自理；显效：症状、体征基本消失，生活自理；有效：症状、体征好转，生活基本自理；无效：症状、体征无改善或继续加重，生活部分自理。

结果统计采用卡方检验。

1 放射性脑损伤发生机制
目前机制不完全清楚。

可能与下列因素有关：
1．1 放射线对脑组织的直接损伤其依据是损伤多发生在放射野内，且以放射野最为严重。

Kutita⋯发现成年大鼠脑部放射后8 h白质细胞凋亡即达高峰，以少突胶质细胞的凋亡为主，致使少突胶质细胞更新和替代障碍，从而引起脱髓鞘。

不支持点为：①放射性脑病往往发生在放射治疗后相当长一段时问，而不是放射治疗的当时或随后。

②病变有时超过放射野。

1，2 血管损伤血管系统的损伤主要表现为血管内皮细胞损伤，血一脑脊液屏障破坏和血管性水肿，导致血管管腔狭窄、闭塞或血栓形成，多累及中小动脉，也可累及颈内动脉等大血管，继而引起继发性脑组织缺血、坏死。

Kamiryo等用辣根过氧化物酶作为示踪剂，电镜扫描脑部经伽玛射线照射的大鼠，发现照射区毛细血管网增粗，基膜空泡形成，毛细血管密度低于未照射区且平均管径增大，认为血管改变是放射性坏死的基础。

用血管渐进性病变可以解释放射性脑损伤潜伏期长以及照射区以外脑组织继发性损害的特点。

由于在缺血的部位，伴随着线粒体的电子传递障碍，磷脂酶A2的活性化，产生了花生四烯酸的蓄积，黄嘌呤脱氢酶向黄瞟呤氧化酶转换，从而产生了大量的具有毒性作用的活性氧(re—active oxygenspecies，ROs)，尤其是超氧自由基和羟自由基等的细胞毒性的作用 J。

另一方面，血管内由于内皮损伤以及缺血而被活性化的中性粒细胞中的NADHP氧化酶产生了超氧化物，进一步加重了血管内皮的损伤。

1．3 自身免疫反应在某些情况下，神经组织对放射线有较高的敏感性，神经组织的原发性损伤，脂质及蛋白变性形成抗原，经过一段潜伏期形成抗体，产生严重的变态反应，导致血管损伤和闭塞，白质脱髓鞘改变最终导致脱髓鞘。

随着放疗技术的进步吸放射性脑损伤机制的深人研究，后两种学说越来越受重视。

1991年Delapaz等对家免作半脑照射，建立了早期的放射性脑损伤模型。

匹兹保大学医院以头部刀8 nlm限光简对狒狒进行150 Gy的照射，42周后尸检显示为典型的受照区域脑水肿和星形细胞增生，进一步证实了放射性脑损伤模型的建立。

Buatti等和Spiegelmann等建立了以右侧内囊前肢为靶点的动物模型，Bernstein建立了F一344大鼠组织间插植照射额叶的动物模型，加利福尼亚大学旧金山分校(ucsF)研究组对比格犬 I源植入右侧额叶脑白质，Code~e等 7j、Gavin等和Shutter等分别用大鼠、犬建立了硼中子俘获治疗(BNCT)模型，Kennedy等⋯、Broom等建立了大鼠质子治疗的动物模型。

近几年国内放射性脑损伤动物实验也逐渐增多。

苏州医学院附属二院包仕尧等建立的半脑照射实验动物模型研究放射性脑损伤。

官键采用单次大剂量照射新西兰兔建立能用于科学研究的放射性脑损伤动物模型，在病变早期即观察到氮乙酰门冬氨酸(NAA)降低，进一步证实了该动物实验模型的科学性。

张泉等刮进行了鼠全脑照射后早期大脑皮质中TNF—及其受体表达的免疫组化研究，结果发现大鼠大脑全脑照射后大脑皮质区TNF—Ot、TNFR1和TNFR2在24 h内快速上升快速下降，提示它们可能在放射性脑损伤中起重要作用。

3 放射性脑损伤保护策略
3．1 药物目前尚无特殊药物治疗，早期诊断及早期治疗十分重要。

3．1．1 甲基强的松龙冲击治疗(methyperdnisolone pulsetherapy，MPPT) Kerob等报道普通放疗引起的放射性脑损伤病人接受系统的类固醇治疗可取得良好效果，症状及影像学均有改善，目前国内外MPPT治疗REP的报道少见。

叶钦勇对l4例REP患者行MPPT治疗，结果显示其总有效率达84％，临床症状和体征有显著性改善，且对临床免疫学指标、MRI显示病灶体积、降低死亡率等方面的改善程度均优于对照组。

目前认为MPPT治疗RBI的作用机制可能为：(1)大剂量MPPT治疗后其血药浓度迅速上升，在中枢神经系统内发生强烈的非特异性免疫抑制作用，从而减轻组织炎症和水肿。

(2)通过免疫介质改变免疫功能，包括鞘内IgG合成的暂时性下降，脑脊液IgG寡克隆带浓度下降或彻底消失，脑脊液内T淋巴细胞的减少。

(3)减轻脱髓鞘程度，改善脱髓鞘区的传导功能。

(4)稳定血一脑脊液屏障，防止免疫活性细胞和有害因子对中枢神经的侵袭。

(5)稳定溶酶体膜，保护神经元。

(6)改善微循环灌注，增加
局部血流量。

3．1．2 新型脑自由基消除剂现代研究证明，VitC及L一肉碱两药均有抗氧化及放射保护作用，Orhan Sezen 17]的实验证实在放射性脑损伤中具有减轻脑损伤、降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶水平的作用。

但有趣的是，二药联合并未增加疗效。

依达拉奉能清除各种脑损伤后增加的有害的羟自由基和其他毒性氧自由基，可抑制氧自由基依存性和非依存性脂质过氧化路径，并抑制脑内白三烯的合成，从而起到抑制血管内皮细胞损害，抑制脑组织损伤后脑水肿及抑制迟发性神经细胞坏死的作用。

由于该药具有脑保护这一新作用机理而被称为新型脑保护药。

该药目前在脑血管疾病的治疗领域已得到广泛的应用。

3．1．3 黄芪注射液是从豆科植物黄芪中提取的一种具有多种药理作用的化合物。

其含有多糖、单糖、黄酮类化合物、生物碱、叶酸、多种氨基酸、维生素、苦味素，以及硒、锌、铁等14种人体所需要的微量元素，黄芪的主要活性成分(黄芪总黄酮、黄芪总皂贰)对多种自由基均有良好的清除作用，可提高机体抗氧化能力，改善脂质异常对脑组织的损害，具有神经细胞保护作用。

经研究发现，黄芪对人体还有增强体液免疫及细胞免疫，防止细胞衰老及抗缺氧、抗辐射等作用。

肖迎春等实验发现腹腔注射黄芪注射液能改善放射性脑病大鼠的认知能力，减少脑内一氧化氮的含量，从而达到保护放射性脑损伤的作用，为黄芪注射液在放射性脑病防治中的应用提供客观的实验依据。

3．2 高压氧高压氧可提高组织氧分压，刺激内皮生长因子(VEGF)生成，激发细胞及血管修复机制。

Kobshi等报道在同一部位接受2次放射治疗而出现放射性坏死的l例老年病人，在接受高压氧治疗后临床症状及影像学改变均有明显好转。

Feldmeier等分析74例有关高压氧治疗放射性损伤的报道，其中67例报道有治疗或预防效果，未使用高压氧的病例常需外科治疗。

因而认为高压氧可作为放射性损伤的常规治疗，并与药物治疗同时进行。

3．3 手术放射性脑坏死病人如果出现进行性神经功能障碍，颅内压增高，长期依赖激素治疗，影像学提示广泛脑水肿和占位效应，可行手术切除坏死组织。

已接受类固醇治疗仍有进展性占位效应者也需要外科切除病灶，大多数病人术后可减少或停用类固醇。

当肿瘤复发与放射性坏死难以鉴别，而病灶占位效应又较明显时，也应积极手术切除病灶。

病理表现
1. 大体标本病变脑组织早期变化为脑组织充血、肿胀等,晚期主要为脑组织发生坏死、液化、囊性变以及胶质增生甚至脑皮质继发萎缩。

2. 光镜检查
动物实验证实[6] ,小鼠全脑照射数小时后,病理观察可见海马神经元出现散在的胞核浓染的“暗细胞”。

照射后一周出现散在形态不规则、胞核浓聚、染色加深的变性神经元,且随照射后时间的延长而增多。

一个月后,表现为大片神经元变性。

Lee 等[1] 对鼻咽癌放射治疗后REP 的病理组织学研究发现:脑白质是放射损伤最重的区域,表现为不同程度的脑实质凝固性坏死,皮质神经细胞消失,血管纤维变性。

病变较轻的区域仅为脱髓鞘改变而无血管变化。

囊性区为神经组织的液化、坏死形成的空洞和洞壁的胶质增生。

3. 电镜检查
电镜下显示血脑屏障破坏显著,毛细血管内皮间紧密连接变得疏松,甚至断裂,基膜裸露。

神经细胞缩小、稀疏,微绒毛消失,胞核内染色质浓缩,部分可见细胞器与胞核的碎片。

影像学检查
1 . CT 与MRI 表现[7 - 9]
T 显示R 病变周边为指状水肿,中心为液性暗区系局灶性脑坏死表现,病变呈不均匀环状强化,部分病例可见分隔。

MRI 显示R 在T WI 表现为类圆形边界清楚的如脑脊液样低信号,
T2WI 为水样高信号, T1WI + GD - DTPA 有极具特征性的脑回状强化或不规则环状强化,强化病灶多在照射野内。

MRI 对REP 的敏感性高,对早期发现REP 特别是CT 难以显示的脑干、小脑的放射性损伤更具有重要价值,可作为首选检查手段。

2. 磁共振波谱分析( ma gne tic resona nce spect ro scopyMRS)
磁共振波谱[8] 是基于化学位移原理测定体内化学成分的一种无创伤技术,对判定放射性脑坏死所引起的神经元缺失、细胞膜分裂增殖降低、能量代谢障碍等提供有价值的信息。

MRS 能检测到脑内多种化学成分,最常见的是氮乙酰门冬氨酸( N - acetylaspar tate , NAA ) , 胆碱( Choline , Cho ) , 肌酸(Pho sphocreatine/ Cr ea tine ,Pcr / Cr) ,脂质(Lipid) 。

其中Lipid峰是代表放射性脑坏死的特征性波峰,Lipid 峰出现可能是放射线损伤了细胞引起细胞膜代谢降低,细胞膜崩解,细胞膜中的磷脂分解成中性脂肪所致。

NAA 只存在于神经元中,可作为神经元的检测标志,NAA 下降与放射线损伤了正常神经元有关。

Cr 波峰是总肌酸中的甲基组,是细胞内能量的标志,Cr降低与细胞受放射线损伤而致能量衰竭和缺血有关。

放射性脑坏死的NAA/ Cr 比值小于1. 21 ,而正常脑组织的NA A/ Cr比值大于1 .30。

Cho 波峰包括磷酸胆碱、磷酸甘油胆碱、磷酸酰胆碱,代表脑内胆碱量,它们均是细胞膜的组成分,Cho 下降与细胞增殖活性降低和有丝分裂减少而致细胞膜代谢异常降低有关。

当放射线剂量高导致脑组织放射性坏死程度非常彻底, 神经细胞结构崩解,MRS 不能测出NAA、Cho 、Cr 、Lipid 峰,仅表现一较平坦的曲线。

由于脑细胞功能、代谢异常早于出现结构异常,所以MRS 可较MRI 更早期、更敏感的诊断REP 。

3. 正电子发射计算机体层摄影(PET) 检查PET[10] 是应用能参与生物体内正常代谢的核素(如18F)标记于人体,收集人体重要器官的物质代谢、功能和结构三方面的变化信息,同时进行综合观察和研究。

由于REP 病灶内多为坏死脑组织,缺乏血液供应及能量代谢系统,脑葡萄糖代谢率和脑血流量相应减低,不能正常结合18F - FDG,无法形成对葡萄糖的有效摄取与应用,所以REP 与正常脑组织、肿瘤、肿瘤复发相比为明显的低代谢区( 暗区) ,而肿瘤或肿瘤复发则表现为放射性高度浓集灶,据此可判定是否存在REP 。