透析患者营养管理
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透析患者的营养管理
维持性透析患者营养不良概况
血液透析 20%-60%
腹膜透析 18%-56%
上面的图形为血液透析及腹膜透析中营养不良的发生率， 可提示透析患者营养不良的高发性。
什么是营养不良
营养不良是由于能量和(或)蛋白质摄入不足，导致营 养状况不佳或不能维持正常的生长发育，临床常见三种类 型： 1.能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减 少者，称为消瘦型； 2.以蛋白质供应不足为主，表现为水肿，称为浮肿型； 3.介于两者之间的消瘦-浮肿型。
一、加强宣教，重视对透析患者的营养管理
尿毒症和透析患者几乎都存在程度不等的营养不良，一 些患者的营养不良处于早期不易被察觉或不被患者所重视， 没有给予及时的治疗，这就要求每一位医护人员对此给予 高度的重视，经常对每位透析患者的营养状况进行评估， 仔细监督营养摄入并指导治疗，改善患者对饮食的顺应性， 帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案，了解患 者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力、经济条件，协 助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并 掌握与透析、用药如何配合。向患者推营养充足、各种营 养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴 趣、增强食欲。同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识， 使透析患者及家属对此有所了解，在日常饮食中学会进行 自我调节，配合医生进行各种营养治疗，改善营养状态。
1、透析前已经存在营养不良
尿毒症患者往往在透析前已有营养不良，这是由于体内毒 素的作用，致长期食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道 症状。
2、营养物质摄入减少
尿毒症患者普遍存在食欲减退，消化功能障碍，造成食物 摄入减少，这是导致尿毒症患者营养不良的主要原因之一。 食欲减退导致热量、蛋白质、维生素及微量元素的摄入减 少，出现体重下降、消瘦、肌肉消耗等营养不良的现象。
营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过 度损耗营养素所造成的营养不足,但也可能包含由于暴饮 暴食或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。
大量研究表明，营养不良是提示预后差的强烈指标， 与患者的发病率及死亡率显著相关。
尿毒症及透析患者发生营养不良的原因
尿毒症及透析患者发生营养不良的原因
一、尿毒症本身原因
3、代谢及内分泌紊乱
透析患者蛋白质和能量代谢异常可能与一系列激素功能紊 乱有关，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗等，这些 因素均可阻碍体内蛋白质的合成，引起碳水化合物、蛋白 质及脂肪的代谢紊乱，最终导致体内蛋白质合成减少而分 解增加的负平衡，从而引起营养不良。
例如 代谢性酸中毒
由于代谢产物蓄积，尿毒症患者常常发生酸中毒，代谢性 酸中毒导致蛋白质分解代谢的重要原因，它可促进蛋白质 分解代谢增加，使肌肉分解增加。
占35%-40%，为1.3-1.7g/kg；
（二）蛋白质
每次血液透析会丢失氨基酸10-30mg，蛋白质 1-3g，所以血液透析开始后，蛋白质需要量大大 增加。血透患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg 为宜，腹膜透析患者每日蛋白质摄入量应达到 1.5g/kg。同时应以优质蛋白为主，食物中应富含 必需氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。少吃或不 吃植物蛋白如豆制品，保证优质蛋白占总蛋白的 2/3以上。
二、透析相关因素
1、透析不充分
充分的透析可使患者可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲； 纠正酸中毒及电解质紊乱，可减少蛋白质的分解。同时营养不良又可 影响透析的充分性。
2、透析中营养物质的丢失
每次血液透析丢失氨基酸和肽类10-30g，且有多种维生素及微量元素 丢失；而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋白质约8-16g，氨基酸 和肽类约4-6g，发生腹膜炎时丢失2-3倍，如果不及时补充就会导致 营养不良。
热量
碳水化合物应：以多糖 （如淀粉）为主，限制单 糖（如果糖）及双糖（如 蔗糖）的摄入，以避免产 生或加重高甘油三酯血症。 占60%-65%，为5-6g/kg
脂肪：以防高脂血症及动脉粥样 硬化等问题，胆固醇的每日摄入 量应小于300mg。多不饱和脂肪 酸与饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左 右，鼓励患者多用植物油及人造 黄油。
8. 人体测量值显著↓
透析患者营养不良的防治
尿毒症饮食与治疗相配合，一直是医学工作者所 重视的问题，虽然已经做了大量的指导，但很多 尿毒症患者对尿毒症饮食始终是一片空白， 也往 往因为饮食不当，导致尿毒症患者营养不良及治 疗不佳。
透析患者营养不良的防治
1、宣传教育 2、营养物质的补充：热量 蛋白质 水 钠 钾 钙 磷 维生素 及矿物质等 3、重组人类促红细胞生成素的营养 4、透析中胃肠道外营养（IDPN） 5、胃肠动力药及碱性药物的应用 6、调整透析剂量、保证充分透析 7、使用生物相容性好的透析膜 8、应用重组人类生长素（rhGH） 9、肉碱的补充
二、增加营养物质补充
（-）热量
充足的热量是提高营养状态的前提，透析患者热量摄入 必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需求，达到维持 体重，亦可避免蛋白质作为热源物质分解而产生更多的代 谢产物，引起病情加剧。透析患者轻度活动状态下，能量 供给为35-40kcal/（kg.d）。在合并严重感染、创伤、烧 伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供应应达45kcal/ （kg.d）。热量主要来自碳水化合物和脂肪。
3、炎症反应
透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。研究表明，炎症因子 的增加可抑制肝脏对蛋白质mRNA的表达，减少白蛋白的合成，同时 增加蛋白质分解。
透析患者营养不良评估的主要指标
主观综合性营养评估（S来自百度文库A） 1.病史特点
①体重变化：近半年，尤其近２周 ②饮食变化：有无饮食限制及时间 ③胃肠道症状：厌食，恶心，呕吐 ④活动能力 ⑤潜在疾病
2.体格检查
①皮下脂肪 ②肌肉消耗
其他常用指标 1. 血清白蛋白<40g/L 2. 血清前白蛋白<0.3g/L 3. 血清转铁蛋白<2g/L 4. 血清胆固醇<3.95mmol/L 5. IGF-1<300μg/L 6. PCR<0.8g/(kg·d) 7. Scr和Bun水平低(无残余肾功能
情况下)
维持性透析患者营养不良概况
血液透析 20%-60%
腹膜透析 18%-56%
上面的图形为血液透析及腹膜透析中营养不良的发生率， 可提示透析患者营养不良的高发性。
什么是营养不良
营养不良是由于能量和(或)蛋白质摄入不足，导致营 养状况不佳或不能维持正常的生长发育，临床常见三种类 型： 1.能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减 少者，称为消瘦型； 2.以蛋白质供应不足为主，表现为水肿，称为浮肿型； 3.介于两者之间的消瘦-浮肿型。
一、加强宣教，重视对透析患者的营养管理
尿毒症和透析患者几乎都存在程度不等的营养不良，一 些患者的营养不良处于早期不易被察觉或不被患者所重视， 没有给予及时的治疗，这就要求每一位医护人员对此给予 高度的重视，经常对每位透析患者的营养状况进行评估， 仔细监督营养摄入并指导治疗，改善患者对饮食的顺应性， 帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案，了解患 者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力、经济条件，协 助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并 掌握与透析、用药如何配合。向患者推营养充足、各种营 养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴 趣、增强食欲。同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识， 使透析患者及家属对此有所了解，在日常饮食中学会进行 自我调节，配合医生进行各种营养治疗，改善营养状态。
1、透析前已经存在营养不良
尿毒症患者往往在透析前已有营养不良，这是由于体内毒 素的作用，致长期食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道 症状。
2、营养物质摄入减少
尿毒症患者普遍存在食欲减退，消化功能障碍，造成食物 摄入减少，这是导致尿毒症患者营养不良的主要原因之一。 食欲减退导致热量、蛋白质、维生素及微量元素的摄入减 少，出现体重下降、消瘦、肌肉消耗等营养不良的现象。
营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过 度损耗营养素所造成的营养不足,但也可能包含由于暴饮 暴食或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。
大量研究表明，营养不良是提示预后差的强烈指标， 与患者的发病率及死亡率显著相关。
尿毒症及透析患者发生营养不良的原因
尿毒症及透析患者发生营养不良的原因
一、尿毒症本身原因
3、代谢及内分泌紊乱
透析患者蛋白质和能量代谢异常可能与一系列激素功能紊 乱有关，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗等，这些 因素均可阻碍体内蛋白质的合成，引起碳水化合物、蛋白 质及脂肪的代谢紊乱，最终导致体内蛋白质合成减少而分 解增加的负平衡，从而引起营养不良。
例如 代谢性酸中毒
由于代谢产物蓄积，尿毒症患者常常发生酸中毒，代谢性 酸中毒导致蛋白质分解代谢的重要原因，它可促进蛋白质 分解代谢增加，使肌肉分解增加。
占35%-40%，为1.3-1.7g/kg；
（二）蛋白质
每次血液透析会丢失氨基酸10-30mg，蛋白质 1-3g，所以血液透析开始后，蛋白质需要量大大 增加。血透患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg 为宜，腹膜透析患者每日蛋白质摄入量应达到 1.5g/kg。同时应以优质蛋白为主，食物中应富含 必需氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。少吃或不 吃植物蛋白如豆制品，保证优质蛋白占总蛋白的 2/3以上。
二、透析相关因素
1、透析不充分
充分的透析可使患者可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲； 纠正酸中毒及电解质紊乱，可减少蛋白质的分解。同时营养不良又可 影响透析的充分性。
2、透析中营养物质的丢失
每次血液透析丢失氨基酸和肽类10-30g，且有多种维生素及微量元素 丢失；而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋白质约8-16g，氨基酸 和肽类约4-6g，发生腹膜炎时丢失2-3倍，如果不及时补充就会导致 营养不良。
热量
碳水化合物应：以多糖 （如淀粉）为主，限制单 糖（如果糖）及双糖（如 蔗糖）的摄入，以避免产 生或加重高甘油三酯血症。 占60%-65%，为5-6g/kg
脂肪：以防高脂血症及动脉粥样 硬化等问题，胆固醇的每日摄入 量应小于300mg。多不饱和脂肪 酸与饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左 右，鼓励患者多用植物油及人造 黄油。
8. 人体测量值显著↓
透析患者营养不良的防治
尿毒症饮食与治疗相配合，一直是医学工作者所 重视的问题，虽然已经做了大量的指导，但很多 尿毒症患者对尿毒症饮食始终是一片空白， 也往 往因为饮食不当，导致尿毒症患者营养不良及治 疗不佳。
透析患者营养不良的防治
1、宣传教育 2、营养物质的补充：热量 蛋白质 水 钠 钾 钙 磷 维生素 及矿物质等 3、重组人类促红细胞生成素的营养 4、透析中胃肠道外营养（IDPN） 5、胃肠动力药及碱性药物的应用 6、调整透析剂量、保证充分透析 7、使用生物相容性好的透析膜 8、应用重组人类生长素（rhGH） 9、肉碱的补充
二、增加营养物质补充
（-）热量
充足的热量是提高营养状态的前提，透析患者热量摄入 必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需求，达到维持 体重，亦可避免蛋白质作为热源物质分解而产生更多的代 谢产物，引起病情加剧。透析患者轻度活动状态下，能量 供给为35-40kcal/（kg.d）。在合并严重感染、创伤、烧 伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供应应达45kcal/ （kg.d）。热量主要来自碳水化合物和脂肪。
3、炎症反应
透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。研究表明，炎症因子 的增加可抑制肝脏对蛋白质mRNA的表达，减少白蛋白的合成，同时 增加蛋白质分解。
透析患者营养不良评估的主要指标
主观综合性营养评估（S来自百度文库A） 1.病史特点
①体重变化：近半年，尤其近２周 ②饮食变化：有无饮食限制及时间 ③胃肠道症状：厌食，恶心，呕吐 ④活动能力 ⑤潜在疾病
2.体格检查
①皮下脂肪 ②肌肉消耗
其他常用指标 1. 血清白蛋白<40g/L 2. 血清前白蛋白<0.3g/L 3. 血清转铁蛋白<2g/L 4. 血清胆固醇<3.95mmol/L 5. IGF-1<300μg/L 6. PCR<0.8g/(kg·d) 7. Scr和Bun水平低(无残余肾功能
情况下)