(完整版)糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1)

糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）

Ⅰ基本信息：

医院名称：______________ 是否到营养科就诊：有/无

门诊/住院病历号：____________________

姓名：________ 出生日期：_______ 性别：男/女民族：_______

身高：_______cm 体重：______kg 腰围：______cm

婚姻状况：未婚已婚丧偶分居或离婚

居住地区：省份_______ 城市乡村

文化程度：文盲/半文盲小学初中中专/技校/高中大专及以上

吸烟：是/ 否/ 已戒烟

饮酒：不/ 偶尔/ 经常

家庭人均年收入：______元

糖尿病确诊时间：____年___月___日

糖尿病家族史：有/无

糖尿病相关并发症：无/ 糖尿病性肾病/ 糖尿病性视网膜病变/ 糖尿病性神经病变/ 周围动脉粥样硬化/ 糖尿病足/ 心血管疾病/ 脑血管疾病/ 高血压/ 高血脂最近半年是否有低血糖反应：无有若有请记录发作频率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/L 未测

早餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测

午餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测

晚餐后2小时血糖：____ mmol/L 未测

最近三个月HbA1c：____% 未测

（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）

当前治疗：口服降糖药否是（若选是，请选择口服药类型）

双胍类α糖苷酶抑制剂类磺脲类

格列奈类噻唑烷二酮类DPP-IV类

胰岛素否是（若选是，请选择胰岛素类型）

短效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素

速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物

胰岛素使用剂量______U/日

GLP-1 否是

使用剂量______/日

职业：行政机关事业单位企业

自由职业者农民学生其他______

劳动强度：A. 卧床休息B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动

注：劳动强度分级详见附件1

Ⅱ饮食知识认知：

1. 您认为您的理想体重是（）kg

2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量（每天应该摄入的总热量=理想体重*30 千卡）

A.是

B.否

3.如知道，请填写摄入总热量（）kcal

4.您是否知道平衡膳食宝塔

A. 知道

B. 不知道

5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物/蛋白质/脂肪）在总热量摄入中的合理比例？

A.是

B. 否

如果知道：比例应该是多少？

碳水化合物%

蛋白质%

脂肪%

6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食即谷类薯类）较为合理？

A.应占到每天总摄入热量的50-60%

B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃

C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以

7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？

A.小于3两

B.3-4两

C.4-5两

D. 5-6两

E. 6-8两

F.8两以上

8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？

A.应占到每天总摄入量的15-20%？

B.蛋白质热量高，尽量少吃

C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃

D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少

9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质（痩肉，豆腐，豆浆，鸡蛋清，鱼虾，牛奶，酸奶）？

A.小于1两

B.1-2 两

C.3-4 两

D. 5-6两

E. 6两以上

说明：1两＝50毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。

10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？

A. 应占到每天摄入总量的25-30%？

B. 脂肪升高血脂，尽量少吃

C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少

11.您认为您每天应该摄入多少烹调用油？（此处可出示食物图谱）

A.<1两

B. 1-2两

C. 2-3两 D . 3-4两 E . 4-5两

12. 您是否知道血糖生成指数？

A. 知道

B.不知道

13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高

A. 精米稀饭

B.精米软饭

C.杂粮糙饭

14. 您知道食物交换份的概念么？

A知道 B 不知道

Ⅲ饮食教育态度：

15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育

A. 是的

B. 没有

C. 不清楚

16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育

A.医生护士

B. 电视/报纸

C. 网站/微信/微博

D. 糖尿病患者交流

E. 营养师／营养门诊咨询

F. 健康讲座G 其他

17.您平时的饮食计划是由谁来制订的

A. 不做计划，随便吃

B. 自学之后制订

C. 医生/护士制订

D. 营养师制订

E.其他

18. 您目前接受的饮食教育/信息是否能够满足您的饮食管理需求

A. 基本满足

B. 部分满足

C. 对我的饮食管理没有价值

19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？

A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。

B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用

C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了

Ⅳ饮食行为：

20.您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食

A.是，一直坚持

B.有时候使用

C.基本不使用

21.您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？

A.大部分时候可以

B.有时候能

C.不能