胺碘酮在室性心律失常中的应用

• 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图
– 室性心动过速 – 室上性心动过速伴差传 – 旁路参予的心动过速
• 第三步：心动过速是否规则
– 规则：室速，室上速伴差传 – 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）
Circulation. 2005;112:IV-67-IV-77.
6
宽QRS心动过速鉴别诊断
21
抗心律失常药物治疗
• 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 • 室性心动过速 • 室颤或无脉搏室性心动过速
22
室颤/无脉搏的室速
2010CPR指南推荐 CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减 少对CPR的干扰 药物治疗是第二位的，可改善短期复苏成功率 经过2－3次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍不 能转复或无法维持稳定灌注节律者可考虑用抗心 律失常药改善电击除颤效果 －胺碘酮（首选） －利多卡因（未确定类） －镁剂（扭转性室速）
3
心律失常处理程序
（2010年AHA心肺复苏指南）
Circulation. 2005;112:IV-58-IV-66.
4
抗心律失常药物治疗
• 宽QRS心动过速 • 室性心动过速 • 室颤或无脉搏室性心动过速
5
宽QRS心动过速诊断步骤
2005CPR指南
• 第一步：评价血流动力学状态
– 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal of the American College of Cardiology.2006;48: e247 –e346.
心律失常紧急处理专家共识2013：
心律失常紧急处理专家共识2013.中华心血管病杂志.2013;41:363.
13
2008中国《胺碘酮抗心律失常治疗 应用指南》推荐
• 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室性心动过速 、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断 的宽QRS心动过速治疗中应作为首选。 • 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优 于其他AAD，疗效较好，促心律失常作用低。
胺碘酮在室性心律失常 的临床应用
1
抗心律失常药物总体评价
• 心律失常是临床治疗难点问题
• 抗心律失常药物治疗整体关注度下降（不 能降低总体死亡率；不能根治心律失常） • 心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要
2
快速性心律失常药物治疗
要考虑的问题： • 哪一种心律失常？ • 是否存在诱发因素？ • 是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺 血或心功能不全？ • 基础传导功能状态？既往转复情况？
16
尖端扭转性室速
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death
建议：I 类 • 对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物， 并纠正电解质紊乱（证据级别：A） • 如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐 紧急和长期的起搏治疗（证据级别：Ａ） 建议：IIa类 • 对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对 于QT 间期正常的患者，镁剂无效证据级别：Ｂ） • 对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的 起搏治疗（证据级别：Ｂ）
15
2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊 疗和心源性猝死的预防指南
• 除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危 及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随 机临床试验证实
• 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准 的患者，β 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最 大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试 用胺碘酮或索他洛尔 • 胺碘酮加β阻滞剂可能使生存增加
Circulation. 2010;122:S729-S767
23
快速Hale Waihona Puke Baidu室性心律失常
• • • • • • • β受体阻滞剂-重要的基础用药 胺碘酮-伴器质性心脏病的主要用药 利多卡因-淡出临床 静脉索他洛尔 普鲁卡因胺 普罗帕酮-特发室速 维拉帕米-特发室速
24
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal of the American College of Cardiology.2006;48: e247 –e346.
《胺碘酮抗心律失常应用指南》2008
胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.
19
ICD后的抗心律失常药物的应用
作为ICD的辅助治疗
Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.
电轴极度右偏
室房分离
QRS波群一致性
7
AVR单导联鉴别诊断流程
8
宽QRS心动过速的鉴别诊断
• 体表心电图最简便实用，但有局限性，不能就图
论图，需结合病史、体检 • 在电生理检查时，有80％宽QRS心动过速为VT • 诊断不清时按照室性心动过速处理
9
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
2010CPR指南 • 诊断不清的整齐的宽 QRS心动过速 ——可以考虑直接同 步电复律，也可用抗 心律失常药 ——药物首选胺碘酮 ，也可用普鲁卡因胺 或索他洛尔。不用利 多卡因
胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）.中华心血管病杂志.2008;36:769-777.
14
胺碘酮快速终止室速，提高患者存活率， 优于利多卡因
John C.et al.Intravenous Lidocaine Versus Intravenous Amiodarone(in a New Aqueous Formulation) for Incessant Ventricular Tachycardia.Am J Cardiol 2002;90:853-859.
Circulation. 2010;122:S729-S767
10
抗心律失常药物治疗
• 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 • 室性心动过速 • 室颤或无脉搏室性心动过速
11
室性心动过速(VT)的治疗
评价：
1、血液动力学是否稳定 2、有无器质性心脏病及心功能 3、室速的形态及QT间期
12
胺碘酮是各类室速患者一线用药
18
ICD后的抗心律失常药物的应用
作为ICD的辅助治疗
• 植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心 律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制， 也可考虑导管射频消融
• Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮、索他洛 尔、 β受体阻滞剂较常用 • 胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞 剂单独应用减少ICD放电更有效
17
尖端扭转性室速
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death
建议：IIa类（续） • 对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治 疗的同时应用β阻滞剂（证据级别: C） • 长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给 予异丙肾上腺素（证据级别：Ｂ） 建议： IIb 类 • Tdp 患者，血钾应补至4.5～5.0 mmol/L（证据级别: B） • 对于LQT3 发作Tdp 的患者，可考虑使用静脉利多卡因或 口服美西律（证据级别: C）
ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. Journal of the American College of Cardiology.2006;48: e247 –e346.
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ICD后的抗心律失常药物的应用
作为ICD的辅助治疗
Connolly SJ, Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Investigators. Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: JAMA.2006;295(2):165-171.