(完整版)慢性支气管炎案例分析

慢性支气管炎案例分析

病案一

患者赵先生，男性，62岁，间断咳嗽、咳痰伴喘息近5年，加重2周。5年前患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，自服抗炎及止咳药（具体不详）后缓解。

此后5年间断出现上述症状，多于冬季气候交替时出现，咳嗽以晨起和夜间明显，咳嗽时伴有排痰，多为白色粘痰，时有痰量增多、痰液变稠或呈黄色，常迁延1个月以上，经治疗或自然缓解后偶有轻微咳嗽和少量痰液，每年发作3-4个月左右。

2年前患者再次发作时曾于一所三级医院行X片检查，明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”，经治疗后缓解。

2周前患者于受凉后流涕、咽痛，而后转为咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多，痰粘稠不易咳出，自服急支糖浆、甘草片等未见缓解反而逐渐加重，尤其夜间明显以至影响睡眠。

自发病以来食欲差，进食少

烦躁，吸烟史30余年，每日吸烟量20支左右

检查

体格检查：BP120/70MMHG，HR90次/分，P：18次/分，T36。8

精神差

双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在细小湿罗音及哮鸣音。

辅助检查；血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%

X片：双下肺纹理增粗、紊乱。

诊断分析

1、病史及临床表现：

本次发病为受凉后引起上呼吸道感染，机体抵抗力低下，导致急性发作并加重。

2、体征：

双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在细小湿罗音及哮鸣音

3、辅助检查

血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%

X片：双下肺纹理增粗、紊乱。

目前赵先生患有慢性喘息性支气管炎，但尚未并发阻塞性肺气肿。赵先生病程较长（5年），且有长期吸烟史，反复发作很可能发展为慢性阻塞性肺气肿，甚至慢性肺原性心脏病，引起心肺功能障碍，严重影响健康。（应干预/预防）发病情况

流行状况和危险因素

“老慢支”

本病发病初期症状较轻，常不引起人重视，等到病变持续进展并发慢性阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病时，就会引起心肺功能障碍，严重影响健康，降低生活质量，甚至导致死亡。

急性发作期治疗

1、非药物治疗：

A生活方式指导：

劝导赵先生戒烟

尽量避免吸入空气中有害粉尘和气体

多吃蔬菜、水果、优质蛋白饮食

保持心态平衡

B、吸氧：赵先生家中有制氧机，可以在家中进行吸氧治疗，每次1-2小时，每日2-3次。注意控制氧气流量，一般为1-2升/分钟，切勿高流量吸氧。

2、药物治疗

A、控制感染：静脉滴注抗生素：克林霉素每次0.6G，每日2次。

（选用窄谱抗生素，尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。）

B、祛痰、镇咳：口服必漱平（盐酸溴已新）辅以中成药复方鲜竹沥液，（应避免应用强的镇咳药，如甘草片，可待因等，以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。

C、解痉、平喘：口服茶碱缓释片每次0.1G，每日2次

D、雾化疗法：生理盐水5ML，庆大霉素2ML，（局部抗炎），A-糜蛋白酶4000单位（稀释痰液），地塞米松5MG（控制炎症、对抗过敏和减少组织增生）制成配制液，每日吸入2次，每次30分钟。

健康档案的建立

个人健康档案（病人基础资料、主要问题目录、SOAP式问题描述）及家庭健康档案

S：（主观资料）

间断咳嗽、咳痰伴喘息近5年，加重2周。

5前患者受凉后出现咳嗽、咳痰伴喘息，自服抗炎及止咳药（具体不详）后缓解。

此后5年间断出现上述症状，多于冬季气候交替时出现，每年发作3-4个月左右。

2年前于三级医院行X片检查，明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”。

2周前患者于受凉后流涕、咽痛，而后转为咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多，痰粘稠不易咳出，自服急支糖浆、甘草片等未见缓解反而逐渐加重，尤其夜间明显以至影响睡眠。

自发病以来食欲差，进食少

吸烟史30余年，每日吸烟量20支左右

O：客观资料

体格检查：BP120/70MMHG，HR90次/分，P：18次/分，T36。8

精神差双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在细小湿罗音及哮鸣音。

心率66次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢不肿。

血常规WBC12000/MM3，中性粒细胞分类78%

X片：双下肺纹理增粗、紊乱。

A：（问题评估）

根据上述症状、体征和辅助检查结果分析，患者“慢性喘息性支气管炎急性发作”诊断明确，目前尚未并发阻塞性肺气肿。

P：（问题处理计划）

1、诊断计划

2、治疗计划

3、对病人的教育

医嘱服药，3-5天复诊（0

协调性和连续性照顾

复诊。赵先生诉咳嗽、咳痰、喘息症状未见缓解，痰量仍多，且为黄粘痰，以晨起和夜间明显，食欲差。

体格检察

目前赵先生经过5天的治疗后，慢性喘息性支气管炎急性发作并未得到控制，反而有加重迹象。

考虑主要原因可能是克林霉素对于感染的致病菌抗菌效果差

赵先生高凌，体弱，慢喘支的病程长，加之平素经常口服或静脉应用抗生素治疗，体内可能已产生耐药菌

转诊到呼吸专科，根据病原菌药敏选用抗生素治疗。

入院治疗2周，现咳嗽、咳痰、喘息症状基本缓解，偶有轻微咳嗽和少量痰液。呼吸专科医生认为治疗有效，现已进入缓解期，可转诊回到社区进一步治疗。

赵先生出院后即再次到社区门诊就诊。

慢支患者的康复护理

1、耐寒锻炼

2、呼吸锻炼

3、戒烟

4、尽量避免空气中有害粉尘和气体的刺激

5、加强营养

6、及时治疗上呼吸道感染

7、氧气治疗

8、家庭护理