耳石复位手法

耳石症可分为后半规管耳石症、上半规管耳石症、外半规管耳石症和两个或多个半规管同时受累的混合型耳石症。根据不同类型的耳石症，可给予不同复位方法进行治疗。Epley法动作缓和，主要依靠自身重力作用使耳石从半规管回到椭圆囊，需要多次复位，效果稍差。Semont法虽然快速，但要求一定的头位，复位后还需要头部制动。

北京海军总医院耳鼻喉科李进让等参考Semont法，根据各半规管所处的空间位置——创立了李氏复位方法快速沿半规管平面翻转病人身体，使耳石在惯性作用下沿半规管移动出来，回到椭圆囊，达到治愈的目的。该方法操作实施简单、容易掌握，在国内外专业期刊上发表后得到了同行的认可。多数患者经过一次复位治疗即可治愈。值得注意的是，由于复位手法快速，因此，对有严重心功能不全或体质极度虚弱的患者不提倡应用该方法。

后半规管耳石症快速手法复位方法：让病人平卧，头后仰，头偏向右侧时出现眩晕可判断为右侧后半规管耳石症。复位方法如下：①患者右侧卧位，蜷腿屈膝。②待眩晕缓解后，操作者双手扶在患者头部两侧，患者的双手抓紧操作者的左前臂。以患者右臀部为轴点，迅速将患者翻转180度至左侧卧位，保持该位置状态约5分钟。

上半规管耳石症快速手法复位方法：平卧头后仰出现眩晕者可判断为上半规管耳石症。上半规管耳石症的操作步骤：①患者平卧于平板床上，头部与一端床头平齐，两腿自然分开垂于治疗床两侧，注意床不要太宽。②操作者站于患者左侧，右手扶在患者的枕部，左手扶于额部，以臀部为轴点，让患者快速坐起。

外半规管耳石症快速手法复位：患者平卧，向左侧侧卧时出现眩晕症状时，则为左侧外半规管耳石症，右侧亦然。以右外半规管耳石症为例，操作步骤如下：①患者右侧卧位于一张宽床上。②待眩晕缓解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者右手，迅速翻滚于左侧卧位，保持该位置状态5分钟左右。

良性位置性眩晕的手法复位要点

1、Epley氏耳石复位手法（后半规管耳石适用，见视频）

第1步让患者纵行坐在床上，检查者在其背后扶头，头转向患耳45°。

第2步快速躺下，垫肩，伸颈，头放置在床上面，患耳向下。

第3步将头逐渐转正，继续向对侧转45°，使耳石移近总脚，保持头位30秒以上。

第4步头与躯干同时向健侧转90°，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。

第5步头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。

在执行Epley变位操作过程中，需要注意每个步骤的头部所处的位置，特别是旋转的角度，这决定着是否将患者的责任半规管（即后半规管）放置在最利于耳石沉降的位置，为下一步骤的操作奠定基础。同时，准确的头位不仅保证了耳石沿着我们预想的方向沉降，也使得误入其它半规管继发形成另外类型的BPPV的可能性减小到更低的限度。

2、改良的Semont手法（治疗左耳后半规管耳石，见视频）

右侧耳石方向相反.1.端坐床上,头右转45度.2.快速向左倾倒,头后与左耳接触床面,等30秒.3,快速移动头和躯干向相反方向,直立位不停.,用头的前额支撑于床面,等30秒,再次坐起.此法每日3次,坚持到症状停止发作超过24小时.

3、Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）：

①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°；②身体向健侧翻转，使面部朝下；③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。

良性发作性位置性眩晕(BPPV)是一常见的内耳机械性疾患，占所有眩晕症的20％左右，也是约半数耳源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊，且多误诊为椎－基底动脉供血不足、颈性眩晕而延误了治疗。现结合文献，对其病因、发病机制以及诊治作进一简要总结以增加对该疾患的了解，减少误诊率。BPPV于1921年被Barany首次报道，此后有很多类似的报道。Dix和Hallpike于1952年提出手法测试方法，为诊断BPPV提供了依据。BPPV的发病率为每年107/10万,平均年龄54岁(11～84岁)，女性比男性多见。

病因及发病机制：BPPV的病因，早期的研究认为是嵴帽沉石症或管沉石症。以后对病人的耳部手术和对个别病人的尸检发现半规管中出现游离的碳酸钙盐晶体，证实了管沉石症学说[7,8]。该学说推测椭圆囊囊斑上的耳石因感染、外伤或变性等原因而脱落，因解剖位置的缘故多沉积于水平半规管中。头位变化(低头或抬头)使水平半规管处于水平位置，转头致使耳石碎片在管中受重力作用而移动。因其比内迷路淋巴比重大，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴发生位移，刺激前庭神经，产生眩晕[1～5]。该学说可以很好地解释BPPV的各种临床特征：耳石碎片有惯性才出现潜伏期；头位变化停止后不久，耳石碎片也停止移动，眩晕呈短暂性；头位回复原来位置，耳石碎片再次反方向移动，产生又一次眩晕；多次运动后，“拔塞效应”减弱，出现疲劳现象。但大多数患者无明确病因，17%的患者起病前有头外伤史，15%有前庭神经元炎史(可在炎症后2周～8年内发生)，少数可有椎基底动脉供血不足史。目前仍认为管沉石症是主要的病因。

临床表现：BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。本患者的表现均符合这5项特征。

BPPV又分为后半规管性BPPV（PC－BPPV）、水平半规管性BPPV（HC－BPPV）及混合性PBBV（C－BPPV）即同时性PC－BPPV和HC－BPPV。后半规管性BPPV在临床上最常见，水平半规管性BPPV次之，而混合性BPPV 少见。

诊断：BPPV的诊断完全依据于典型的临床表现和Dix－Hallpike测试结果阳性。

Dix－Hallpike测试：

患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。

此外还有仰卧侧头位试验，患者坐于检查台上，迅速取平卧位，随即头向一侧转90度，HC-BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。

由于上述测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取得配合，保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。由于BPPV的预后良好,各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应行Dix-Hallpike测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的“对症处理”。

鉴别诊断：BPPV需与多种周围性和中枢性眩晕相鉴别，掌握BPPV的临床特征和Dix－Hallpike测试、注意了解相应的病史则不难鉴别。约1/3的患者并不主动诉说有体位诱发的表现，故没有发作诉说也不能排除ＢＰＰＶ的可能。

常见被误诊的疾病包括颈性眩晕、椎－基底动脉系统供血不全、非特异性头昏、心源性头昏和神经症等。

颈性眩晕：也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血导致眩晕；椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起，如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激，其冲动可传至小脑或前庭神经核产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有时可以有黑朦、复视、弱视等，症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩等；适当应用血管扩张血管药、改善微循环药及维生素等。

椎－基底动脉系统供血不全：椎－基底动脉在解剖学和病理学方面有3个重要特点：一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占2／3，甚至单侧椎动脉细小或缺如；二是椎动脉穿行第6～1颈椎横突孔后经枕骨大孔入颅，亦即行