昏迷鉴别诊断与处理

机械样规律呼吸
中脑
延续性呼吸（吸气期延长， 继呼吸停止）
丛集性呼吸
脑桥三叉神经运动核水平 脑桥下部或延髓上部
呼吸徐缓
小脑幕上颅内压增高
不规则呼吸
延髓下部
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 延髓被盖部、高颈髓
呼吸）
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体格检查－血压脉搏
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昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜
下腔出血、脑动脉瘤破裂；
• 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、
颅内血肿
• 颅内压增高综合征 • 癫痫
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昏迷病因：全身性疾病
• 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症 • 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、
• 去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上 肢屈曲于胸前，下肢伸直。
• 去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。 表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前， 下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角 弓反张。
• 无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或 丘脑的网状激活系统有损害所致。
• 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部 受损所致。
• 快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室 腹侧脑桥中央顶盖区受损。
• 长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。
• 丛集性呼吸－－延髓高位病变。
• 共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼 吸模式。
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呼吸异常
过度换气
潮式呼吸
中枢损伤平面
双侧大脑半球、中脑被盖上 部 双侧大脑半球
昏迷鉴别诊断与处理
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。
• 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷
• 量化评估：GCS或GCSP（格拉斯哥-匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
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几种特殊类型的意识障碍
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体格检查－体温
昏迷患者应用肛表测体温 • 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病 • 中枢性高热－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 • 寒战而不出汗－脑干病变 • 单侧性寒战而无汗－深部脑出血 • 药物中毒：发热无汗－阿托品中毒
• 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、 垂体及肾上腺皮质功能减退等
收集病史 • 年龄、性别； • 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； • 昏迷环境、季节 • 昏迷起病缓急：
– 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； – 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性
脑病 – 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； – 阵发性：肝性脑病
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• 伴随症状： – 头疼、呕吐：脑血管病 – 眩晕：椎基底动脉供血不足 – 发热：感染性疾病 – 多饮、多尿：糖尿病 – 扑翼样震颤：肝性脑病
• 是否有外伤； • 是否有癫痫病史
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体格检查－皮肤黏膜
– 灼热、干燥：热射病、感染性疾病 – 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷
中毒、低血压
– 苍白：尿毒症 – 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； – 头皮外伤：脑外伤昏迷、耳后皮下淤斑、
熊猫眼－颅底骨折
– 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； – 口唇呈樱桃红色：CO中毒。
－两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变
－两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球
－明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻 痹
•眼
球
震
颤
：
－水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小
脑病变
－垂直震颤：脑干病变
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专科体格检查－瞳孔
瞳孔改变
双侧缩小 双侧散大 一侧缩小 一侧散大
可能疾患
脑桥出血、吗啡类、巴比 妥类、胆碱脂酶抑制剂、 苯二氮唑类中毒
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外周性呼吸
• 减慢：代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中 枢神经系统抑制药物过量
• 增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、 败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、 水杨酸盐类）等
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中枢性呼吸
• Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧 前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位 出现可能是脑疝的早期征象。
• 血压：
– 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等
– 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等
• 脉搏：
– 快：休克、高热、低血糖等；感染、低血容量、甲 亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、 毒物或药物（可卡因、阿托品）
• Werniche脑病 • 药物：巴比妥类 • 下丘脑后部病变－不出现寒战、血管收缩反而出汗
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体格检查－呼吸
节律改变、气味
– 随意呼吸——大脑皮层，通路行于脊髓皮质 脊髓束背侧
– 自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮质脊髓 腹外侧
– 间脑受损：潮式呼吸； – 延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸 – 酸中毒：深大呼吸 – 氨味：尿毒症 – 烂苹果味：酮症酸中毒 – 大蒜味：有机磷中毒 – 肝臭味：肝昏迷
濒死状态、乙醇、乙醚、 氯仿、苯、氰化物、奎宁、 CO、CO2、肉毒等中毒、 癫痫发作、尿毒症等
脑疝早期、眼交感神经麻 痹（Horner征）
– 慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药 物中毒或副作用（立其丁、心得安）
– 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落
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神经系统检查
昏迷病人的神经系统检查应重点注意 眼部症状体征（瞳孔、眼球活动、眼底） 脑干反射 肢体活动
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专科体格检查－眼部症状体征
• 眼球位置活动或位置异常可提示脑损害平面
糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血 糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等 • 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血 症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 • 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等 • 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等
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病史是昏迷的诊断和鉴别的基础