肝功能障碍病人的麻醉和术前评估精品PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
12
第二部分 术前肝功能的评价
13
一、常规肝功能试验
• 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主 要用于判断机体的营养状态。
• 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为 3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中胆红 素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。
• 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床 表现以评价肝损害的程度。
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血 管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正 常。
4
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
5
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项
1
概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
• 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
2
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
3
一、心血管功能的改变
19
第三部分 肝脏病人的术前准备
20
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除 紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。
2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常， 术前必须重视予以纠正。
3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力
• 磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)， 测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有 临床意义。
• 吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞 留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种 凝血因子缺乏或不足。
若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝 血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明 显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维 蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手 术。
16
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 腹水 中枢神经症状 营养状况
8
五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。
• 应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据 监测结果决定术中糖的用量很有必要。
9
六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
14
Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表
肝功能不全
轻度 中度 重度
血清胆红素(μmol/l) <25 25~40 >40
血清白蛋白（g/l)
35 30~35 <30
凝血酶原时间(sec) 1~4 4~6
>6
肝性脑病分级
无
1~2
3~4
计分
1分 2分
3分
手术危险性估计
小
中
大
15
累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。
10
七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： • 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用； • 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发 生很重要。
11
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常 预示病人预后险恶。
显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备，为允 许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。
21
一、术前准备
• 加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物， 低脂肪饮食，口服多种维生素。
• 改善凝血功能。 • 纠正低蛋白血症及贫血。 • 治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进
行手术治疗 。 • 术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑
制肠道细菌，减少术后感染。
22
二、肝脏手术的麻醉实施
选用麻醉药和方法需要了解：①所 患肝脏疾病；②肝脏在药物解毒中的作 用；③药物对肝脏的影响。 • 连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的 手术，但要注意凝血机制不良时防止硬 膜外血肿。 • 全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉 复合或全凭静脉麻醉。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
7
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。最 终引起低氧血症。
6
三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导百度文库骨髓抑制有关。
Child分级
A
<34.2 >35 无 无 佳
B
34.2~51.3 30~35 易控制 轻度 良好
C
>51.3 <30 难控制 重度 差
17
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（延长秒数） 腹水
肝性脑病
1 <34.2 >35 1~3
无 无
分数 2
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
3 >51.3 <28
>6 难控制 重度
18
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。
第二部分 术前肝功能的评价
13
一、常规肝功能试验
• 蛋白质代谢的试验 ：肝病患者测定血清总蛋白，主 要用于判断机体的营养状态。
• 胆红素代谢的试验 ：正常人血清内总胆红素浓度为 3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中胆红 素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。
• 临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床 表现以评价肝损害的程度。
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点： 高动力状态即高心输出量、低外周血 管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正 常。
4
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
5
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝功能障碍病人的术前 评估和注意事项
1
概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
• 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备
2
第一部分 肝功能不全的病理生理变化
3
一、心血管功能的改变
19
第三部分 肝脏病人的术前准备
20
肝脏病人的麻醉耐受力估计：
1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除 紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。
2）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常， 术前必须重视予以纠正。
3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。 4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力
• 磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验(5 mg/kg)， 测定30min或45min时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为0％-6％，如超过8％有 临床意义。
• 吲哚氰绿试验：.静注0.5mg/kg，于10min时测定滞 留率，正常值为7.83＋4.31％，正常上限为12.2％。
肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种 凝血因子缺乏或不足。
若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝 血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明 显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维 蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手 术。
16
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L） 腹水 中枢神经症状 营养状况
8
五．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。
• 应尽可能监测血、尿糖的水平，并根据 监测结果决定术中糖的用量很有必要。
9
六．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
14
Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表
肝功能不全
轻度 中度 重度
血清胆红素(μmol/l) <25 25~40 >40
血清白蛋白（g/l)
35 30~35 <30
凝血酶原时间(sec) 1~4 4~6
>6
肝性脑病分级
无
1~2
3~4
计分
1分 2分
3分
手术危险性估计
小
中
大
15
累积计分： 1-3分为轻度肝功能； 4-8分为中度肝功能不全； 9-12分为重度肝功能不全。
10
七、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： • 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用； • 低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发 生很重要。
11
八、电解质代谢的改变
• 低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主 要原因。低钠血症是机体濒于死亡的表现，常 预示病人预后险恶。
显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备，为允 许择期手术。 5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术。
21
一、术前准备
• 加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物， 低脂肪饮食，口服多种维生素。
• 改善凝血功能。 • 纠正低蛋白血症及贫血。 • 治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进
行手术治疗 。 • 术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑
制肠道细菌，减少术后感染。
22
二、肝脏手术的麻醉实施
选用麻醉药和方法需要了解：①所 患肝脏疾病；②肝脏在药物解毒中的作 用；③药物对肝脏的影响。 • 连续硬膜外阻滞：适于许多肝脏外科的 手术，但要注意凝血机制不良时防止硬 膜外血肿。 • 全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉 复合或全凭静脉麻醉。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
7
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。最 终引起低氧血症。
6
三．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导百度文库骨髓抑制有关。
Child分级
A
<34.2 >35 无 无 佳
B
34.2~51.3 30~35 易控制 轻度 良好
C
>51.3 <30 难控制 重度 差
17
Child-Pugh分级 √
(A级: 5–6 分； B级: 7–9 分； C级: 10–15 分)
项目
胆红素（umol/L） 白蛋白（g/L）
凝血酶原时间（延长秒数） 腹水
肝性脑病
1 <34.2 >35 1~3
无 无
分数 2
34.2~51.3 28~35 4~6 易控制 轻度
3 >51.3 <28
>6 难控制 重度
18
二、定量肝功能试验
• 染料排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代 谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源 性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。