癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗

麻醉药品、精神药品临床应用指导原则

——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗

癌症是一种常见病、多发病。WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。

一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则

癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。1、治疗癌的目的

持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。

2、癌痛的评估方法

①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。国际上通用。

②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。

0级：无疼痛

Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。

③目测摸拟法(略)

3、三阶梯止痛原则

第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。但该类药有“天花板效应”。只能用一种不行就改为第二阶梯止痛药物。

第二阶梯：弱阿片类药品主要有可待因等该药对中度疼痛有良好的止痛效果，该类药物的安全使用剂量被有封顶效应的NSAID药物剂量所限，当癌痛不能消除时应改用第三阶梯止痛药物。

第三阶梯：强阿片类药品，主要有吗啡、芬太尼、美沙酮等，该类药物可选剂型多，且无“天花板效应”。只要能正确选择，按时给药，用量恰当并合理使用辅助药物，预防及治疗不良反应，90%以上中，重度癌痛患者可消除疼痛。

4、合理用药的几个原则

合理处方原则：对病人用药正确、剂量适当、治疗期限合理而且用药产生的危害性极小。

三阶梯止痛给药原则：无创给药(口服、外贴、直肠给药)；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；观察病人服药后反应并及时处理。(五项)

推荐吗非控释片为癌痛治疗的首选药物的优点：①吗啡控缓释片为口服制剂，方便患者服药；②止痛作用强，无天花板效应；③12小时持续止痛，能让病人按时服药，不影响病人正常的生活、工作和休息；④血液浓度稳定，不会造成病人成瘾。

哌替啶(杜冷丁)一般不将用于癌症疼痛治疗及慢性长期疼痛治疗的原因：哌替啶用于急性疼痛及短期疼痛的治疗效果显著，但一般不将哌替啶用于癌症疼痛治疗及慢性长期疼痛治疗，主要原因有二点：①哌替啶作用时间短，镇痛效果仅为吗啡的十分之一；②哌替啶的代谢产物中的去甲哌替啶具有神经毒性，且长期使用可以在体内蓄积，并引起中枢神经系统中毒症状，如癫痫发作。肾功能不良时，尤其容易发生中毒症状。

总之，第一阶梯止痛药是以阿斯匹林为代表的非阿片类药物；第二阶梯止痛药以可待因为代表的弱阿片类药物；第三阶梯止痛是以吗啡为代表的强阿片类药物，非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶段均可用辅助药物。

二、慢性非癌痛治疗原则

目前医学界将慢性疼痛的定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑, 造成身心极大伤害, 并严重影响其生活质量。

慢性非癌痛治疗的目的，缓解疼痛和改善功能状。

治疗：WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗，并强调药物(强阿片类)和非药物(包括理疗、针灸和心理治疗等)的综合治疗方法。

强效阿片类药物使用：临床大量资料表明，不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源性疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明确缓解(结石嵌顿、外伤)，因此在其它常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。

三、应值得重视的几个问题

1、根据《麻醉药品和精神药品管理条例》规定，执业医师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格。

2、按照中华人民共和国执业医师法第三十七条不按照规定使用麻醉药品、医疗用品性药品、精神药品和放射性药品的，要追究责任，甚至追究刑事责任。

3、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定(针对医生的麻醉处方为淡红色)。

4、开具麻醉药品处方时应有病历记录。

5、未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告, 暂停其执业活动, 造成严重后果的, 吊销其执业证书, 构成犯罪的, 依法追究刑事责任。

处方的调配人，核对人违反本条例的规定未对麻醉药品和第一类精神药品处方进行核对，造成严重后果的，由原发症部吊销其执业证书。

6、医疗机构购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本机构内临床使用。(卫生部卫医发(2005)438号文)。

7、麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或者由医疗机构派医务人员出诊至患者家中使用(卫生部医发[2005]436号文)。