各科室制定与更新临床诊疗指南与临床技术操作规范的管理规定

各科室制定与更新临床诊疗指南与临床技术操作规范的管理规定
为规范临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》及《三级综合医院评审标准（2011版）》有关要求，制定本制度，请各临床科室遵照执行。

一、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《临床技术操作规范》。

二、科室制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》应先培训、后执行。

临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。

科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能，及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。

三、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》，定制成册；并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。

至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《临床技术操作规范》进行重新修订。

四、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、临床技术操作规范提供信息支持服务。

五、各科室在执行过程中发现原指南或规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

六、对于未按时完成《诊疗指南》和《临床技术操作规范》或未组织培训与考评的科室，按照医院绩效考核的相关规定进行处理。

七、本规定从下文之日起执行。

特别说明：没有本专业《诊疗指南》及《临床技术操作规范》的科室请抓紧购买，并持购买后的正规发票到医务科备案；尤其要注意的是，两本书的出版社都是【人民卫生出版社】。

医务科
2013年8月2日。