老年糖尿病患者血糖管理策略

老年前患糖尿病 71.7±0.6 27.9±3.2 172.4±11.1 7.4±0.1 76.7±3.8 39.4±4.3 31.7±4.7
老年后新发糖尿病 76.5±0.6 23.0±5.7 132.3±6.1 6.9±0.2 10.9±3.2 12.6±3.6 6.9±1.3
P-值 <0.0001
2020年老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志.2020;53(3):243-251
老年糖尿病需保持降糖与预防低血糖二者的平衡
降低血糖
预防低血糖
血糖 管理
老年糖尿病的治疗：
• “在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化的控制目标，达到 适度的血糖控制”
2020年中国2型糖尿病防治指南
老年糖尿病的治疗需兼顾空腹和餐后，减少血糖波动
2020 IDF老年2型糖尿病管理全球指南
• 对于老年T2DM患者，餐后血糖的贡献要 相对高于空腹血糖
• 降低餐后血糖的药物可能更有利于达到血 糖控制目标，而不增加空腹低血糖风险
2011中华医学会老年医学分会老年人糖尿病 综合管理和降糖药物合理应用专家筹备会会议纪要
• 老年期发病的T2DM患者：主要表现为 餐后血糖升高，治疗上以降低餐后血糖 和减少血糖波动为主
实现血糖达标所需时间(天)
10
9.3
9
8 7
6
5 4
3
2 1
0
优泌林组
6.7 优泌乐25组
• 纳入98例、年龄60岁以上、新诊断、老年住院T2DM患者，随机分为***组(n=51)和***组(n=47)，***组三餐前起始剂量为早餐 8U/天、中餐4U/天和晚餐8U/天，逐步调整；***组三餐前起始剂量均为6U/天(***R)，晚8点起始剂量为4U/天(***N)，逐步调 整
• 病程长、β细胞功能衰竭 • 糖代谢异常特点：餐后血糖高、血糖波动大、低血糖风险高 • 并发症和伴随疾病多、多器官功能减退、多重用药 • 认知功能和自我管理能力下降、依从性差
1. 2020年中国2型糖尿病防治指南 2. 2020年老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志.2020;53(3):243-251
.中国实用内科杂志.2008;28(4):246-251
总结：老年糖尿病的治疗需求
改善血糖控制
使用方便
降低餐后血糖
降低低血糖发生率
减少血糖波动
目录
• 老年糖尿病的特点和管理需求 • ***——老年糖尿病患者的合理选择
− 改善血糖控制，HbA1c达标率高，达标速度快，持续时间长 − 降低空腹和餐后血糖 − 减少血糖波动 − 降低低血糖发生率 − 减少胰岛素用量，使用更方便
***治疗老年T2DM患者 治疗前 vs. 治疗后
• 显著降低空腹和餐后血糖 • 可餐后15分钟注射，使用更方便
对于口服药控制不佳的老年糖尿病患者， ***显著降低空腹和餐后血糖
*P＜0.01 vs. 治疗前
18 16
14.3 14
治疗前
治疗2周后 16.8
血糖浓度(mmol/L)
12
10
*
8
*
P＜0.01
100
81.2
80
60
58.2
40
20
0 成年糖尿病患者 老年糖尿病患者
HOMA-β，胰岛β细胞功能指数
中国现代医学杂志.2003;13(17):77-79 中国老年学杂志.2010;30(10):1337-1339
餐后血糖高是老年糖尿病的重要特点
老年人每增长10岁的 血糖增幅(mmol/L)
2020年老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志.2020;53(3):243-251
根据功能状态，控制目标需个体化
老年糖尿病患者的个体化HbA1c控制标准
HbA1c＜7.5%
适用于预期生存期＞10年、较轻并发症及伴发疾病，有一 定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素 治疗为主的2型和1型糖尿病患者
HbA1c＜8.0%
适用于预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病， 有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰 岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者
HbA1c＜8.5%
如有预期寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等情况， HbA1c的控制标准可放宽至＜8.5%，尚需避免严重高血糖 (＞16.7 mmol/L)引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等 情况发生，同时消除糖尿(血糖水平＜11.1 mmol/L)
老年糖尿病患者的胰岛β细胞功能减退
β-CRI(mU/mmol/L) HOMA-β
老年糖尿病患者的β细胞反应指数较低1 P＜0.01
5
4.53
4
3.61
3
2
1
0 ＜60岁糖尿病患者 ≥60岁糖尿病患者
β-CRI，β细胞反应指数，反映β细胞在某一血糖 浓度刺激下胰岛素分泌的情况
老年糖尿病患者的β细胞功能指数较低2
2020CDS指南： 我国老龄人口增加的同时，老年糖尿病患病率增加
我Hale Waihona Puke Baidu年龄≥60岁的人群比例(%)1
16
14.3%
14
13%
12
10%
10
8
6
4
2
0
2000年 2006年 2013年
我国年龄≥60岁人群中
糖尿病患病率(%) 2
25
22.86%
20.4%
20
15
10
7.11% 6.8%
5 4.30%
0
1980年 1994年 2002年 2017- 2010年 2008年
老年糖尿病：指年龄≥60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病者1
1. 2020年中国2型糖尿病防治指南 2. 2020年老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志.2020;53(3):243-251
老年糖尿病的临床特点
0.0311 0.001 0.011 <0.0001 <0.0001 <0.0001
• 在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛素β细胞代偿能力越好2
• 与进入老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为胰岛素抵抗和胰岛素 代偿性高分泌3
1.Diabetes Care 29:2415–2419, 2006 2. Diabetologia. 2020 Dec;56(12):2593-600. 3.老年糖尿病诊疗措施专家共识（2020版）
约一半以上老年糖尿病患者的血糖波动较大
不同年龄的老年T2DM患者 异常血糖波动检出率(%)
100
90
80
70
60
50.4%53.5%
50
43.5%
40
64.0%
59.0%
59.7%
60-70岁(n=117) 70-80岁(n=86) ≥80岁(n=134)
30
20
10
0 异常MAGE
异常SDBG
MAGE，平均血糖波动幅度，正常标准为＜3.9 mmol/L SDBG，血糖标准差，正常标准为＜1.4 mmol/L
• 纳入300例、年龄60岁以上糖尿病患者，对其用药依从性进行问卷调查
.中国卫生产业.2020;13:116,118
老年糖尿病患者分类
1999-2002 美国NHANES调查数据1
特点
发病年龄（岁）
高中及以上教育程度（%） 平均FBG（mg/dl) 平均A1c（% )
诊断>10年患者比例 视网膜（病%变史) （% ) 使用胰岛素（% )
老年糖尿病胰岛素治疗的适应症
• 口服2种以上降糖药血糖难以达标 • 合并DM急性并发症、急性感染、急性心脑血管疾病时 • 外伤、手术治疗时，需静脉补充葡萄糖制剂时 • 合并肝、肾功能不全，OADs不宜应用时 • 合并严重糖尿病慢性并发症者 • 消瘦、营养不良的DM患者，或合并慢性消耗性疾病 • 某时段高血糖，OADs难以有效控制时 • 初诊断DM过高者的短期替代治疗
餐前亚组
0
餐后亚组
-0.4
HbA1c(%)
-0.8
-1.2
-1.20%
-1.08%
-1.6
P=0.748
-2
• 一项为期16周、随机、开放性、平行、对照研究，纳入127例、年龄60-80岁、磺脲类治疗不 佳的老年T2DM患者，***组随机分为餐前亚组(早餐和晚餐进餐前即刻注射)和餐后亚组(早餐 和晚餐进餐15分钟后注射)
老年糖尿病的治疗原则
需要综合评估 老年患者整体功能状态
根据功能状态， 控制目标个体化
1
2
4
兼顾空腹餐后， 减少血糖波动
3
保持降糖与预防 低血糖二者的平衡
2020年老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科杂志.2020;53(3):243-251
老年糖尿病的治疗需综合评估患者的整体功能状态
• 了解患者的血糖控制水平 • 了解患者自身糖调节能力 • 评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖 • 通过眼底检查等进行糖尿病并发症的早期筛查 • 评估患者的自我管理能力
Herz M, et al. Clin Ther. 2002 Jan;24(1):73-86.
治疗新诊断老年T2DM患者 *** vs. ***
• 更快实现血糖达标 • 显著降低餐后血糖 • 低血糖发生率低 • 胰岛素使用量少
与***相比，***治疗 新诊断老年T2DM患者能够更快实现血糖达标
P＜0.05
老年糖尿病患者血糖管理策略
PP-HU-CN-0121
目录
• 老年糖尿病的特点和管理需求
− 老年糖尿病的流行病学 − 老年糖尿病的临床特点 − 老年糖尿病的治疗需求 − 老年糖尿病胰岛素治疗的适应症
• ****——老年糖尿病患者的合理选择
2020 IDF指南： 全球人口老龄化严重，老年糖尿病高发*
6.5
8.3
6
4
2
0
FPG(mmol/L)
2hPPG(mmol/L)
FPG，空腹血糖；2hPPG，餐后2小时血糖
• 纳入22例口服降糖药血糖控制不佳的老年T2DM患者(平均年龄74岁)，使用***治疗(起始剂量为0.30.5 U/kg/天)并观察12周
.中国医药导刊.2012;14(3):505
***可餐后15分钟注射， 不影响老年T2DM患者的血糖控制，使用更方便
• 中年期发病延续至老年的T2DM患者： 表现为空腹和餐后血糖同时升高，治疗 上要兼顾空腹和餐后血糖
1. IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2020 2.中华老年医学杂志.2011;30(1):82-84
• 一项回顾性调查研究，纳入337例2017年1月-2011年1月期间行动态血糖监测的老年 T2DM患者
方福生,老年2型糖尿病血糖波动的临床特征及控制目标的初步探讨,解放军总医院军医进修学院博士学位论文
老年糖尿病低血糖风险高，危险因素众多
2020 IDF老年2型糖尿病管理全球指南
• ACCORD研究显示，65岁以上糖尿病 患者的低血糖发生率比65岁以下患者 高50%
老年人随着年龄增长，血糖不断升高， 餐后血糖升高较快
1
0.83 mmol/L
0.8
0.6
0.4
0.06-0.11
0.2
mmol/L
0
空腹血糖
餐后血糖
• 老年期发病的T2DM患者， 病程较短，以餐后胰岛素 分泌不足伴或不伴胰岛素 抵抗为主，主要表现为餐 后血糖升高
中华老年医学杂志.2020;30(1):82-84
老年糖尿病患者 用药依从性普遍较差，存在多种诱发因素
老年糖尿病患者用药依从性差的原因(n=216，72%)
原因 缺乏糖尿病知识 缺乏用药知识 记忆力减退 经济原因 药物种类多、剂型多 担心药物副作用 亲属监督不力
例数，n 142 133 126 106 81 61 21
百分比，% 65.28 61.38 58.30 49.28 37.62 28.25 9.83
全球年龄≥60岁的人群比例(%)1
30
25%
25
20
15%
15
10
5
0
2013年
2050年
30000 25000 20000 15000 10000
5000 0
全球年龄60-79岁的 糖尿病患者数量(万) 2
25200万
13400万
2013年
2035年
*我国标准：老年人口为≥60岁的人口
1. IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2020 2. https://www.idf.org/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people
• 老年糖尿病患者的低血糖风险因素
− 糖尿病病程长 − 使用胰岛素和某些磺脲类药物治疗 − 多重用药 − 饮食不规律或饮食障碍 − 运动 − 自理能力下降 − 低血糖病史 − 肝、肾功能障碍 − 认知功能障碍 − 经皮内窥镜下胃造瘘(PEG）饲管堵塞
IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes, 2020