医疗保险制度PPT课件
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医疗保险与医疗保险模式
1
基本假设
没有风险就没有保险
2
一、一些基本概念 风险 定义：某种事件发生的不确定性
特性：1.客观性 2.偶然性 3.可测性
3
保险
定义：是以契约的形式确立双方经济关系，以多数单位和 个人缴纳保险费所建立起来的保险基金，对保险合同范围 内的灾害wk.baidu.com故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种 经济形式。
√社会医疗保险
√私人医疗保险
13
❖ 社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上 商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医 疗保障。
❖ 德国约有350家公共医疗保险机构，其经办机构是 德国疾病基金会。这是一个由国家法律监管、自行 管理的机构。
❖ 德国法律规定，凡收入低于某个标准的就业人员必 须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、 自由职业者可选择私人医疗保险。
优点
1.体现效率原则；
2.体现社会公平原则
存在的问题
基金没有积累；费用上涨过快。
12
典型代表：德国
德国是现代社会保障制度的发源地，是世 界上第一个建立医疗保险制度的国家。
1883年德国颁布《疾病保险法》，是世界 上第一个社会保险法律，被看成是现代社 会保险制度诞生的标志。
德国医疗保险：两大系统
设立的一个险种。 医疗保险的理论基础：虽然对每个人而言，患病或受伤害
是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测 。按照大数法则，医疗保险社会共济的特性，可以帮助人 们提高抵制疾病风险的能力。
5
医疗保险中的道德损害和逆向选择
❖道德损害 指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费
者或医疗机构态度和行为上的变化。 ❖逆向选择
含义： 1.对意外损失进行补偿； 2.共济互助，分散风险，共担风险（受害者得到补偿）； 3.是一种契约行为。
功能：融资、经济保障、分配、社会功能（安定）
4
疾病风险与医疗保险
疾病风险：疾病引起的风险 疾病风险的特点：风险的严重性、复杂性、风险诱因的多
样性、普遍性、社会外溢性。 医疗保险：是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而
√有效解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题 ；
√减轻了政府的财政压力；
√确保了每一个新加坡人不会因为贫穷而不能享受医 疗服务；
√医疗费用较低
√储蓄帐户中积累的未被使用的资金已经相当于4年的
全国卫生总费用之和
23
中国的基本医疗保险制度
24
大纲
历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
优点：具有较好的普遍性和公平性。 主要问题：1.效率低，士气低落-----排长队
2.政府财政压力大
8
典型国家：英国
英国保健制度的建立和发展 1948年国会通过“国家卫生服务法案”
英国的医疗管理体制 政府统一管理
英国的医疗服务体系 95%为公立医院
9
英国的“金字塔型”医疗服务体系
中央医疗服务：主要负责疑难病症的治疗和医疗 科技的研究；
14
❖ 德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费， 费用由雇主和雇员各支付50%，投保人的保 费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总 额的14.4%，但私人保险公司可自己决定缴 费比例。
15
❖ 德国医疗保险制度的改革 √费用支付引入“按病种付费”（DRG）制度 √取消部分医保支付项目 √扩大融资 √强调预防
地区医疗服务：医院专科医生，根据家庭医生转 诊单了解患者病情和病史，对症下药；
地段初级医疗服务组织：家庭医生，提供初级医 疗服务。
10
英国医疗保障制度改革
建立医疗服务“内部市场”：核心是将卫生服务的购买者 和提供者分离。 √钱跟着病人走； √发展购买功能； √GP可以有自己的预算基金（GPFH）； √建立医院联合体； √加强对卫生服务质量、效率、成本、效益的研究和评价 。
❖风险选择
6
医疗保险的模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 私人医疗保险模式 储蓄医疗保险模式
7
国家型医疗保险模式
主要特点： 1.保险基金主要来自国家财政拨款； 2.保险覆盖面广，一般能覆盖全体公民； 3.医疗机构主要为国家所有，工资制； 4.公民普遍享有免费或低费的综合医疗服务； 5.高度的计划性，市场调节作用弱。
补充，主要用于保障国民大病和慢性病的医 疗需求
21
❖ ”保健基金“计划 √1993年建立 √政府设立救济金，为无钱支付医疗费用的低收
入者提供安全网 √覆盖对象为没有参加保健储蓄和键保双全计划
或已经不符合参加上述两项计划条件的人
22
❖ 新加坡医疗保健制度评价
√以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发 挥社会共济、风险分担的作用；
19
储蓄医疗保险模式
❖ 储蓄医疗保险：国家通过立法，强制雇主 与雇员双方缴费，以雇员的名义建立保健 储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医 疗费用。
❖ 特点： √强制性 √没有社会统筹 √设置封顶额、最低限额、利率、继承权等 20
❖ “键保双全”计划 √非强制性保险计划 √针对大病进行保险 √以”保健储蓄“为基础，作为保健储蓄计划的
16
私人医疗保险模式
❖ 模式特点： 1.通过市场筹集医疗保险费用和提供医疗保
险服务； 2.人群自愿参保和自由选择保险组织； 3.以个人交纳保费为主； 4.以盈利为目的 ❖ 典型代表国家：美国
17
❖ 美国医疗保险分为两大部分：社会医疗保险和私人 医疗保险
√双蓝：指蓝盾和蓝十字，是美国最大的两家非营利 性商业医疗保险公司
医院成为独立核算和经营的公营企业； 鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务市场； 全面提高服务质量。
11
社会医疗保险
特点
1.强制实施；
2.多方共同筹资（雇主和雇员），政府给与补贴；
3.保险基金实行社会统筹，用于社会共济互助；
4.实行“现收现付”为主，一般没有积累；
5.医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督 和管理。
√健康维护组织（HMO）
健康维护组织开办自己的合同医院和招收医生，直 接为参保人提供医疗服务。
√优选提供组织（PPO)
代表投保人利益，就服务收费与医院或医生进行谈 判。PPO成员可自由选择组织的医院和医生。 18
❖ 美国医疗保险制度的评价 √社会公平性较差 √医疗费用增长过快 √医疗保险计划效率不高 √易出现逆选择、风险选择和道德损害等现象
1
基本假设
没有风险就没有保险
2
一、一些基本概念 风险 定义：某种事件发生的不确定性
特性：1.客观性 2.偶然性 3.可测性
3
保险
定义：是以契约的形式确立双方经济关系，以多数单位和 个人缴纳保险费所建立起来的保险基金，对保险合同范围 内的灾害wk.baidu.com故所造成的损失，进行经济补偿或给付的一种 经济形式。
√社会医疗保险
√私人医疗保险
13
❖ 社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上 商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医 疗保障。
❖ 德国约有350家公共医疗保险机构，其经办机构是 德国疾病基金会。这是一个由国家法律监管、自行 管理的机构。
❖ 德国法律规定，凡收入低于某个标准的就业人员必 须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、 自由职业者可选择私人医疗保险。
优点
1.体现效率原则；
2.体现社会公平原则
存在的问题
基金没有积累；费用上涨过快。
12
典型代表：德国
德国是现代社会保障制度的发源地，是世 界上第一个建立医疗保险制度的国家。
1883年德国颁布《疾病保险法》，是世界 上第一个社会保险法律，被看成是现代社 会保险制度诞生的标志。
德国医疗保险：两大系统
设立的一个险种。 医疗保险的理论基础：虽然对每个人而言，患病或受伤害
是不可预测的，但对于一个人群整体而言，则是可以预测 。按照大数法则，医疗保险社会共济的特性，可以帮助人 们提高抵制疾病风险的能力。
5
医疗保险中的道德损害和逆向选择
❖道德损害 指由于医疗保险的第三方付费而引起的消费
者或医疗机构态度和行为上的变化。 ❖逆向选择
含义： 1.对意外损失进行补偿； 2.共济互助，分散风险，共担风险（受害者得到补偿）； 3.是一种契约行为。
功能：融资、经济保障、分配、社会功能（安定）
4
疾病风险与医疗保险
疾病风险：疾病引起的风险 疾病风险的特点：风险的严重性、复杂性、风险诱因的多
样性、普遍性、社会外溢性。 医疗保险：是为了分担和补偿疾病风险带来的经济损失而
√有效解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题 ；
√减轻了政府的财政压力；
√确保了每一个新加坡人不会因为贫穷而不能享受医 疗服务；
√医疗费用较低
√储蓄帐户中积累的未被使用的资金已经相当于4年的
全国卫生总费用之和
23
中国的基本医疗保险制度
24
大纲
历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
优点：具有较好的普遍性和公平性。 主要问题：1.效率低，士气低落-----排长队
2.政府财政压力大
8
典型国家：英国
英国保健制度的建立和发展 1948年国会通过“国家卫生服务法案”
英国的医疗管理体制 政府统一管理
英国的医疗服务体系 95%为公立医院
9
英国的“金字塔型”医疗服务体系
中央医疗服务：主要负责疑难病症的治疗和医疗 科技的研究；
14
❖ 德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费， 费用由雇主和雇员各支付50%，投保人的保 费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总 额的14.4%，但私人保险公司可自己决定缴 费比例。
15
❖ 德国医疗保险制度的改革 √费用支付引入“按病种付费”（DRG）制度 √取消部分医保支付项目 √扩大融资 √强调预防
地区医疗服务：医院专科医生，根据家庭医生转 诊单了解患者病情和病史，对症下药；
地段初级医疗服务组织：家庭医生，提供初级医 疗服务。
10
英国医疗保障制度改革
建立医疗服务“内部市场”：核心是将卫生服务的购买者 和提供者分离。 √钱跟着病人走； √发展购买功能； √GP可以有自己的预算基金（GPFH）； √建立医院联合体； √加强对卫生服务质量、效率、成本、效益的研究和评价 。
❖风险选择
6
医疗保险的模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 私人医疗保险模式 储蓄医疗保险模式
7
国家型医疗保险模式
主要特点： 1.保险基金主要来自国家财政拨款； 2.保险覆盖面广，一般能覆盖全体公民； 3.医疗机构主要为国家所有，工资制； 4.公民普遍享有免费或低费的综合医疗服务； 5.高度的计划性，市场调节作用弱。
补充，主要用于保障国民大病和慢性病的医 疗需求
21
❖ ”保健基金“计划 √1993年建立 √政府设立救济金，为无钱支付医疗费用的低收
入者提供安全网 √覆盖对象为没有参加保健储蓄和键保双全计划
或已经不符合参加上述两项计划条件的人
22
❖ 新加坡医疗保健制度评价
√以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发 挥社会共济、风险分担的作用；
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储蓄医疗保险模式
❖ 储蓄医疗保险：国家通过立法，强制雇主 与雇员双方缴费，以雇员的名义建立保健 储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医 疗费用。
❖ 特点： √强制性 √没有社会统筹 √设置封顶额、最低限额、利率、继承权等 20
❖ “键保双全”计划 √非强制性保险计划 √针对大病进行保险 √以”保健储蓄“为基础，作为保健储蓄计划的
16
私人医疗保险模式
❖ 模式特点： 1.通过市场筹集医疗保险费用和提供医疗保
险服务； 2.人群自愿参保和自由选择保险组织； 3.以个人交纳保费为主； 4.以盈利为目的 ❖ 典型代表国家：美国
17
❖ 美国医疗保险分为两大部分：社会医疗保险和私人 医疗保险
√双蓝：指蓝盾和蓝十字，是美国最大的两家非营利 性商业医疗保险公司
医院成为独立核算和经营的公营企业； 鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务市场； 全面提高服务质量。
11
社会医疗保险
特点
1.强制实施；
2.多方共同筹资（雇主和雇员），政府给与补贴；
3.保险基金实行社会统筹，用于社会共济互助；
4.实行“现收现付”为主，一般没有积累；
5.医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督 和管理。
√健康维护组织（HMO）
健康维护组织开办自己的合同医院和招收医生，直 接为参保人提供医疗服务。
√优选提供组织（PPO)
代表投保人利益，就服务收费与医院或医生进行谈 判。PPO成员可自由选择组织的医院和医生。 18
❖ 美国医疗保险制度的评价 √社会公平性较差 √医疗费用增长过快 √医疗保险计划效率不高 √易出现逆选择、风险选择和道德损害等现象