慢性乙肝诊治新进展

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自然史
代偿期肝硬化
5年病死率14-20%
青少年和成人期
急性 5-10% HBV感染25-30%
慢性乙肝
5年 12-25%
肝硬化
5年 6-15%
肝癌
婴幼儿期
失代偿期肝硬化
5年病死率70-86%
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病理：基本病变
肝细胞变性：气球样变及嗜酸性变
肝细胞坏死：单细胞坏死、点状坏死、灶状 坏死、碎屑样坏死、桥接坏死、融合坏死
• HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤 和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触 一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实
乙型病毒性肝炎临床及治疗
病情转慢性主要决定于年龄。
电镜下的 HBV
Dane颗粒
HBV 的小球形颗粒
HBV 的管形颗粒
HBV基因组高度压缩，编码区重复利用，有4中转录产物。 长链转录3.5kb，2.1kbmRNA 短链转录2.4kb，0.8kbmRNA
HBV基因分型
• HBV基因型的种类：根据HBV全基因核苷酸 序列异源性≥8％或者S基因区核苷酸序列异 源性≥４％的原则，目前分为8个基因型即A， B，C，D，E，F，G和H型。
• 我国A、B、C、D 4个基因型都存在。北方 城市以基因C型流行为主，由北方至南方， 基因B型感染率逐渐增高，广州和深圳基因 B型和C型感染率比例相当，少数民族地区 基因A、D型有较高的感染率，西藏则以D型 为主。
易感人群：
母亲为 HBsAg 阳性的新生儿 接触血液的医务人员、实验室工作人员和 其他人员 肾透析的患者、血友病患者 HBsAg 阳性患者的配偶和子女 同性恋、异性恋、静脉药瘾者
自然史
不治疗 但应检测
需治疗
不治疗 但应检测
需治疗
免疫耐受 免疫清除期
HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA +++ ALT – 肝活检 -
HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活检 +++
非活动或 低复制期
非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活检 -
再活动期
HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活检 ++
慢性乙肝诊治新进展
目录
➢病原学概况 ➢病毒的基因分型、 变异及耐药 ➢病毒的检测及临床诊断 ➢病毒的治疗 ➢治疗效果的评估 ➢随访指标
乙型肝炎病毒 （hepatitis B virus ,HBV ）
流行病学
• 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿
• 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg 阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫 苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%
HBV基因分型的临床意义
1. 预测疾病进展 与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现 HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬 化和原发性肝细胞癌。
——IgM—提示HBV正在复制 ——IgG—持续时间长
• e抗原（HBeAg）
– 游离存在于血中 – 与Dane颗粒出现平行 – 有抗原性，抗体HBeAb
• 是预后良好的征象 • 突变株，不产生HBeAg，不被HBeAb识别
致病性
传染源 患者或无症状 HBsAg 携带者
传播途径 1.性接触和密切接触 2.血液及血制品的传播 3.母婴传播 4.医源性传播
炎症细胞浸润：主要为淋巴细胞
间质增生：包括Kupffer细胞增生，间叶细胞 和纤维母细胞增生，细胞外基质增多和纤维 化形成
病理特点
病理诊断 主要按炎症活动度和纤维化程度进行分
级（G）和分期（S）
轻度慢性肝炎：G1-2S0-2 中度慢性肝炎：G3S1-3 重度慢性肝炎：G4S2-4
慢性乙型肝炎分级分期标准
炎症活动度（G）
纤维化程度（S）
级 汇管区及周围 小叶
期
纤维化程度
0 无炎症
无炎症
0无
1 汇管区炎症
变性及少数点、灶 1 汇管区纤维化扩大，局限窦
状坏死灶
周及小叶内纤维化
2 轻度碎屑状坏 变性，点、灶状坏 2 汇管区周围纤维化，纤维间
死（PN）
死或嗜酸性小体
隔形成，小叶结构保留
3 中度PN
变性、融合坏死或 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，
--不严格集体预防接种、药物注射 --针刺、纹身等
免疫性
抗-HBs：一般于感染后4～5月阳转，持续 6个月或数年，是保护性抗体
抗-HBc：一般于感染后3～5周阳转，无保 护作用，IgM可作为急性乙肝的诊断指标， IgG是HBV既往感染的指标
抗-HBe：一般在HBeAg消失时出现，是病 情开始恢复的征兆
见桥接坏死（BN）
无肝硬化
4 重度PN
BN范围广，多小叶 4 早期肝硬化 坏死
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慢性乙型肝炎
重型肝炎
肝硬化
胆汁性肝硬化
肝癌
临床表现
轻度：病情较轻，症状不明显,生化指标仅12项轻度异常
中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和 重度之间
重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病 面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大,无门脉高压 ,白蛋白≤32g/L、胆红素≥85.5μmol/L、 PTA40%-60%(三项之一)
3.5kbmRNA • P编码区：逆转录酶，RNaseH等 • C编码区：HBcAg，HBeAg
2.1kbmRNA • S编码区：原S1、原S2蛋白(HBsAg)
2.4kbmRNA • S编码区：S蛋白（HBsAg）
0.8kbmRNA • X编码区：X蛋白
HBV基因组复制
HBV感染宿主后脱去核衣壳，基因组DNA进入细胞核
经DNA聚合酶修复正链缺失部分，形成共价环状双链DNA 以DNA负链为模板，RNA聚合酶
转录出全长为3.5kb的前基因组RNA（线性单链） P蛋白，4种脱氧核苷酸
前基因组RNA逆转录合成第一条长链（负链）
引物易位合成短链（正链），同时未完成合成即被终止，形 成未闭合环状双链DNA
加病毒包膜，病毒释放
核心：双股环状DNA和DNA多聚酶
内衣壳：蛋白质，主要为核心抗原（HBcAg) HBeAg也产生于内衣壳
外衣壳：类似包膜，脂质双层结构及蛋白质 蛋白质由病毒编码 （HBsAg, PreS1,PreS2)
• 核心抗原（HBcAg）
– 存在于Dane颗粒上 – 血中不能检出（仅存在于肝细胞内） – 抗原性强，其抗体HBcAb——无中和作用