病案首页规范化填写

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它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。
四、其他情况
根本原因包括 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意图不确定事件 五、依法处置和作战行动 六、医疗和手术并发症 七、外因的后遗症导致的疾病和死亡
要求首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中 毒的原因、地点。
四、其他情况
2、病理诊断 (1)主要诊断是恶性肿瘤的(C/D码),病理诊断 必填;编码一定为(M/)码;病理号必填; (2)做了病理检查的非恶性肿瘤患者,病理号必填;
1、姓名 (1)按患者有效证件(身份证、户口本、医保卡、 驾驶证等)如实填写; (2)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。
姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难,患 者出院医保报销时产生不便,最严重的是患者在以后 的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引 发纠纷等问题。
一、患者基本情况
2、性别 患者性别为男,出院科室为妇科、产科的情 况时有发生,要求我们在患者性别序号填写 的时候要认真仔细。
病案首页的规范化填写
杜大全 2016.6
病案首页的重要性
1、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息; 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提
供重要数据来源; 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证; 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务
情况而提供说明和证明;
我院病案首页共有二页,包括患者基本情况、 诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监 测和住院费用情况6个组成部分,近100个信息点。
必填 按 实 际 情 况 填 写
按实 际情 况填 写
准确的 分类手 术切口
必填
必填
注:上述信息在手术记录上要填写完整, 否则信息无法提取!
三、手术情况
1、准确的分类手术切口
不同切口的感染率有显著不同:据统计清洁切 口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污 染切口为20%,污秽-感染切口为40%。因此 ,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重 要 依据。
三、手术情况
2、只要是产生费用的手术操作都应编入首页。
随着单病种和临床路径的推行,按病种付费势在必 行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大 限额费用报销的有力数据。
三、手术情况
3、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般要与主要诊
断相对应,即选择的主要手术或操作是针 对主要诊断的病症而施行的。 一般是风险 最大、难度最高、花费最多的手术和操作 。
三、手术情况
4、手术编码的书写顺序 例如:患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院,先行手 术为子宫颈锥形切除术,病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌,再进行根治性子宫切除术。 1、经腹根治性子宫切除术68.6, 2、子宫颈锥形切除术67.2。
按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果 顺序,但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分 有用。
我院病案首页
我院病案首页
页眉栏
1、医疗付费方式
1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险
3.新型农村合作医疗 4.贫困救助
5.商业医疗保险
6.全公费
7.全自费
8.其他社会保险
9.其他
2、第 次住院
根据患者基本信息,如实填写患者住院次数
即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写
一、患者基本情况
切口分组 切口等级/愈合类别
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ类切口 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 感染切口/切口愈合良好 感染切口/切口欠佳 感染切口/切口化脓 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
6、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。
四、其他情况
7、离院方式
(1)医嘱离院(代码为1):指本次治疗结束后,按照医嘱 要求出院。
(2)医嘱转院(代码为2):指根据诊疗需要,将患者转往 相应医疗机构进一步诊治,若接收的医疗机构明确, 需要填写转入医疗机构的名称。
(3)医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3): 指根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复,若接收的社区卫生服务机构 明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
3、出生日期 出生日期要与身份证号相一致,与年龄相一致。
4、国籍
中国
一、患者基本情况
5、新生儿情况填写 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院 的患儿应当填写 “新生儿入院体重”。新生儿出生体 重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求 精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重 量,要求精确到10克。
(4)非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自 动离院。(自动出院告知书要有患者签字)
(5)死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。 (6)其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他
情况。
四、其他情况
8、是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如: 进行二次手术。
注:病理号正确填写格式 2014-18181 病理号错误填写格式 18181 201418181
四、其他情况
3、药物过敏 按实际情况填写“有”或“无”; 若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物
4、死亡者尸检 死亡患者,家属签署尸体解剖申请单,填写清楚是否 同意尸检,同意并进行尸检此项填“1”;不同意则 填“2”;患者未死亡写“-”。
二、诊断治疗情况
2、诊断符合情况
需要填写诊断符合的项目: 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理
0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做
二、诊断治疗情况
3、“出院情况”是4.死亡的
(1)主要诊断填写导致死亡最根本的原因; 例:患者慢支-肺气肿-肺心病-心力衰竭-死亡 导致死亡最根本的原因应为:慢性支气管炎
邮政编码、电话号码、住址不详细;未填 写血型或输血品。
病案首页填写中存在的问题
• 1,2、主次针对选择错误: • 主要诊断选择原则:本次医疗过程中对身
体健康危害最大、花费医疗精力最多,住 院时间最长的疾病诊断。 • 疾病诊断填写应严格遵守以下原则
病案首页填写中存在的问题
• 1,2,1 主要疾病放在前,次要诊断放在后 • 1,2,2 本科疾病放在前,他科疾病放在后 • 1,2,3 原发疾病放在前,继发疾病放在后 • 1,2,4急性疾病放在前,慢性疾病放在后 • 1,2,5损伤与中毒疾病放在前,非此类疾病放
四、其他情况
5、血型、Rh (1)本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历 资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况 填写相应的阿拉伯数字:1.A;2.B;3.O;4.AB 5.不详;6.未查。 (2)如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行 血型检查则按照“6.未查”填写。“Rh”根据 患者血型检查结果填写。 (3)遵照对应原则,即“6”、“4”对应; “5”、“3”对应;
在后 • 1,2,6 传染疾病放在前,非传染疾病放在后
病案首页填写中存在的问题
• 1,2,7 危及生命的疾病放在前,非严重疾病放在后 • 1,2,8 已治疗的疾病放在前,未治疗的疾病放在后 • 1,2,9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前
,少的短的放在后 • 1,2,10症状、体征、术后状态、疾病终末情况均不
注:注意重量单位克,3800克√ 3.8克×
一、患者基本情况
6、出生地指患者出生时所在地点 ; 7、籍贯指患者祖居地或原籍,应写到市
、县; 8、现住地址指患者来院前近期的常
住地址,应具体到村组,社区,街道 ; 9、户口地址指患者户籍登记所在地
址,按户口所在地填写; 10、工作单位指患者在就诊前的工作
单位及地wk.baidu.com;
尽量详细
一、患者基本情况
11、联系人“关系”
指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码 》国家标准(GB/T4761)填写:1.配偶,2.子,3. 女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母, 6. 祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8.其他。根 据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对 于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加 说明,如:同事。
三、手术情况
5、一个相符合
手术栏
手术风险评估表中
手术切口等级
手术切口清洁程度
四、其他情况
1、损伤、中毒(S T码)
在国际疾病分类中,作为损伤、中毒和其他有害 效应的原因对环境时间和情况进行分类.适用于流 行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进 行分析。重点强调:受伤者的境况、发生场所、进 行的活动等。
9、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入 院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间,无颅脑 损伤的情况写“-”。
四、其他情况
10、抢救 抢救 抢救 次,成功 次 有抢救此项必填
病案首页填写中存在的问题
• 1,1、基本信息填写不完整: • 常见的基本信息漏填项目有身份证号码、
二、诊断治疗情况
出院诊断
入院病情
出院情况 疾病编码
主要诊断 其他诊断
对健康危
害最大
花费医疗
资源最多
住院时间
最长
此次来院 进行治疗, 产生费用 (本次未 做治疗的 可以不填

1. 有 2. 临床未确定 3. 情况不明 4. 无
1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 9. 其他
ICD-10 系统自动生成
1. 有
1. 治愈
2. 临床未确定 2. 好转
3. 情况不明 3. 未愈
4. 无
4. 死亡
9. 其他
二、诊断治疗情况
1、入院病情 有: 对应本次出院诊断在入院时就已明确;
临床未确定:对应本次出院诊断在入院时临床未 确定,或入院时该诊断为可疑诊断;
情况不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明;
无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。
一、患者基本情况
14、职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
(GB/T2261.0)要求填写,共13种职业:
11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员
21.企业管理员 24.工人
27.农民
31.学生
37.现役军人 51.自由职业者
54.个体经营者 70.无业人 80.退(离)休人员
90.其他
一、患者基本情况
15、婚姻 (1)指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1. 未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。 应根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。 (2)儿童一律填1未婚,不能填写9其他。
16、入院途径指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院; 其他医疗机构诊治后转诊入院; 其他途径入院
能做主要诊断。 • 1,2,11肿瘤患者第一次确诊,主要诊断是肿瘤;再
次入院以并发症为主要诊断;死亡时仍以肿瘤为主要 诊断
注:当为从它院转入时要填3其他医疗机构转入, 不 能填9其他。
一、患者基本情况
16、转科科别 (1)有转科,用 “→” 表示转接,写清楚转科科别; (2)没有转科的情况下转科科别填无。
17、实际住院 (1)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天, 例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出 院,计住院天数为3天; (2)入院时间不能大于出院时间。
(2)出院情况一律填写“4”死亡; (3)离院方式填写“5”死亡;
三、手术情况
手术及 操作编 码
手术及 操作日 期
手术 手术及操 手术及操作医师 伤口愈 麻醉 麻醉医
级别 作名称
合等级 方式 师
术者 I助 II助
ICD-9CM-3编 码
介于入 院日期 和出院 日期之 间
按照 只要是产 手术 生费用的 分类 手术操作 级别 都应编入 正确 首页 填写
12、电话
患者本人和联系人的电话都应该如实填写。
一、患者基本情况
13、身份证 (1)按照患者有效证件或口述如实填写,注 意与出生日期的核对; (2)若患者此次住院未携带有效证件,医师 需口头询问,患者自身不能确定的填 “不祥”;
注:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外,住院患者入院时要如实填写18位身份证 号,不能空项!
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