羊水栓塞的早期识别与诊治

在血压得以维持后、要限制液量以避免ARDS的出现 推荐使用肺动脉导管监测血液动力学改变
羊水栓塞抢救成功的关键

早期识别、早期诊断
一支训练有素的抢救队伍、明确的分工 多学科参与的团队 危重症抢救新技术的引入
羊水栓塞的预防



掌握催产素的应用指征 人工破膜应在活跃早期进行、应在宫缩间歇时进行 产力过强、急产时可给予宫缩抑制剂或镇静剂 剖宫产时，应先吸羊水再出胎头 严格掌握羊水穿刺指征及技术 尽可能避免羊水污染 对有诱发因素的产妇应提高警惕

凝血障碍




上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的 30分钟内 出现的症状和体征不能用其它疾病来解释
羊水栓塞鉴别诊断

子痫抽搐

DIC的检查一般无异常 有病史、有诱因、一般无抽搐、出血和肾衰表现 有高血压病史；有头痛、头晕；突然昏迷；可发生偏瘫

充血性心力衰竭


脑血管意外


癫痫

有抽风病史、有精神因素的诱因；一般无DIC和肾衰
羊水栓塞发病机制

病因（撕裂）


子宫下段 宫颈内膜静脉
考虑羊水栓塞时宫缩剂应慎用

病理生理学（两个潜在的致命过程）


心肺衰竭 DIC
低血压、低血氧、低凝血因子
羊水栓塞典型的临床表现

第一阶段--肺动脉高压及休克为主

羊水中所含有的大量血管活性进入肺循环后可导致患者的肺 动脉发生痉挛


阿托品 ---可阻断迷走神经引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，促进气体交
换，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快，改善微循环，增加回 心血量，兴奋呼吸中枢。 ---心率大于120次/分以上慎用 ---用法1~2mg加10%GS10ml静脉推注
抗休克药物

多巴胺
---可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管 功能，增加血流量，特别是肾血流量 ---治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已 补足患者的首选用药 ---用法用量：1~20ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。 0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量： 20ug/kg/min，



需用较大剂量、首次可用 500 mg静脉滴注 每天用 1000～ 2000 mg、最少用 500 mg 治疗AFE氢化可的松的疗效较地塞米松 （dexamethason）好 单纯用导管经鼻输氧无效果，必须用面罩或气管内插管，持续正压输氧

输氧应采用高浓度氧


抗凝药以肝素为首选 静脉通路需至少保持两条通畅 补液时先用晶体液纠正循环血容量
羊水栓塞高危因素



高龄 剖宫产、阴道助产 前置胎盘、胎盘早剥 子痫前期及胎儿窘迫 宫颈裂伤、子宫破裂 羊水过多、胎膜早破、多胎妊娠 引产、产程过快（宫缩过强或强直性宫缩）

羊水进入母体循环的量与宫缩强度成正相关 存在一个以上的高危因素时、发生羊水栓塞的概率更大

少数民族

羊水栓塞病例特点



羊水栓塞的输血治疗

建议早期输注均衡比例血制品的损害控制复苏和出 血控制应该考虑作为复苏的目标

严重创伤血浆、血小板和红细胞比例为1：1：1


已有的证据表明通过早期输注均衡比例的血制品和 预防及纠正凝血障碍、控制复苏可以改善预后 警告氨甲环酸应该用在那些纤溶亢进中、但不能应 用在那些纤溶停滞的患者中
一般可找到明确的病因、无凝血机制的改变 往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现；一般无出血

其它非DIC原因引起的产后出血


血栓栓塞性疾病

羊水栓塞处理原则


强调“早” 呼吸道通畅

通过各种途径供氧 尽可能保持血氧饱和度接近100%
有效的静脉通路 有效的液体 有用的药物

维持循环




纠正DIC

发生时间



破水时（70%） 高危因素 有理由、减少干预 C/S（19%） 高危人群、高危因素（病因、动作） 指证、避免高危动作 产后（11%） 高危人群
羊水栓塞病例特点

临床表现



25%在1小时内死亡、发病突然 严重血氧不足 急性呼吸衰竭27%-51%（呼吸急促、气短、 发绀） 急性血压下降（13%-27%） 抽搐（10%-30%） DIC-＞20%
休克的特点为休克与出血的程度不成比例
第二阶段--以凝血异常致产后出血为主（30min—4h） 第三阶段--以肾功能衰竭及多脏器功能损害为主 明确救治目的、时机


健康生存
没有后遗症
羊水栓塞诊断（高度可疑）

急性发生的低血压或心跳骤停 急性的低血氧

呼吸困难、紫绀或呼吸停止
有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据 或临床上表现为严重的出血、无以解释
羊水栓塞评估项目

10分钟记录、30分钟再次评估




神志 血压 心率 呼吸、血氧 子宫收缩 出血量 凝血状况 尿量
羊水栓塞处理措施
Байду номын сангаас
1叫、求助

上级医生、多学科（麻醉、ICU）、转会诊 深静脉通道建立
告知家属、病情危机 气道


2告


3通道（两个）

面罩吸氧4~8L/min、氧饱和度＞93% 必要时气管插管 留置尿管、监测尿量 3条、至少一条深静脉通道

输液量应为出血量的 2-3 倍


输注过程遵守「先快后慢」的原则


先快速输入 2000 ml 然后根据情况输血 病情控制后将剩余的 3000-4000 ml 晶体再缓慢输入
羊水栓塞的注意事项


多巴胺与酚妥拉明同时应用时、多巴胺的剂量应适当增大、以防酚妥拉 明降低肺动脉高压时出现血压下降 抗过敏首选药为氢化可的松
羊水栓塞的早期识别与处理

张
军
内
容
1. 病例特点 2. 病因分析 3. 抢救要点 4. 总结汇总
羊水栓塞
羊水栓塞
羊水栓塞发生率

约70％(63％～76％)发生在分娩前 2014年报道

发病率为2／10万~8／10万， 孕产妇死亡率11％一44％ 存活的母亲(约85％)和新生儿(约50％)有不同程度的 神经系统相关后遗症

去甲肾上腺素 ---为α1，α2肾上腺素受体激动药，激动血管α1受体，使血管 ---用量：2-60ug/min，有效剂量多为4-10ug/min
配制：3支+ 5%GS 47ml 起始剂量1ml/h =2ug/min
小动脉和小静脉几乎全部收缩。
防治DIC、继发纤溶
肝素 ---适应症：

DIC早期（羊水栓塞发生十分钟内），血液处于高凝状态CT、PT、 APTT缩短 PLT和血浆凝血因子急骤或进行下降 明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征、常规抗休克治疗效果不明显
羊水栓塞输液原则

先晶体



短期快速输入晶体 常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液 对于失血量估计 30% 以上的患者，2000-3000 ml 的 乳酸林格 20-30 分钟内输入是很有必要的。 可以扩充血容量又可以为血制品的准备争取时间 如果出血 2000 ml、原则上应补液 4000-6000 ml
抗休克药物

肾上腺素
--- 本品用于抢救过敏性休克 --- 皮下注射或肌内注射0.5～1.0mg --- 静脉使用：从1ug/min 开始调 0.04-0.4ug/kg/min 配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml×1＋NS 49 ml（0.2mg/ml） 3ml/h=1ug/min

尿道


静脉通道

羊水栓塞的内科治疗

纠正肺动脉高压 抗过敏 抗休克（容量补充及血管活性药物使用） 阻断DIC高凝状态及抗纤溶 纠正酸中毒 防止心、肾功能衰竭 抗感染治疗






羊水栓塞纠正肺动脉高压

罂粟碱 ---对血管、心脏或其它平滑肌有直接的非特异性松弛作用 。
---30-90mg/d静脉推注，最大剂量300mg/L
羊水栓塞总结汇总

早、快（30分钟内）




抗过敏 阻断高凝状态 容量补充、维持组织灌注 血管活性药物 阻断迷走神经反射

目标（2个100、2个30） SBp＞100mmHg、HR＜100bpm、 尿量＞30ml/h、HCT＞30%）