肺部感染性结节病变的影像学鉴别诊断

肺部感染性结节病变的影像学鉴别诊断

中南大学湘雅二医院放射科王云华

表现孤立性肺部结节的感染性疾病包括肺结核瘤、急性球形肺炎、慢性球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、炎性假瘤、肺霉菌球、肺吸虫病、组织胞浆菌性肉芽肿等。

一、病理与临床：

炎性肿块包括急性球形肺炎、肺脓疡、慢性球形肺炎、球形（局灶性）机化性肺炎与炎性假瘤。其中

肺脓肿病理上为化脓性肺炎，肺组织坏死继而液化，经支气管排出后形成脓腔。早期未液化排出时其大体病理与影像学表现同急性球形肺炎。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚可转变为慢性肺脓肿。

急性球形肺炎为一种急性炎症，由细菌或病毒感染引起，其病理基础为炎性渗出。形成球形病灶的

机理一般以为与炎症通过肺泡孔蔓延有关。在病变过程中，肺泡壁和其它肺结构没有造成损坏或坏死。经抗炎治疗后能完全吸收或基本吸收。

表现为球形的机化性肺炎称局限性机化性肺炎，一般由肺炎迁延吸收而来，病理上除大量纤维组织

增生外，并有轻度化脓性改变、支气管炎症、和支气管扩张等，组织学上炎症区域为增生的结缔组织取代，肺泡内渗出物机化，肺泡间隔及支气管、血管周围纤维化。镜下成纤维细胞经Ｋｏｈｎ孔生长，分布在

实变肺泡内及其邻近，进一步成熟而形成瘢痕。在肺炎患者中机化性肺炎占５－１０％。因此临床上该病常有明显的肺炎病史。尤当病人高龄或患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及应用抗生素治疗不当时，肺内炎症易于发生机化。该病经抗炎治疗可有缩小但变化缓慢。

我们将整个病程在一月以上，临床症状轻微，无明显急性肺炎的临床表现，且近期无急性肺炎病史，

而影像学上表现为球形（圆形或类圆形）阴影，经抗炎治疗１－２月病变完全或基本吸收者，称为慢性球形肺炎。该病并非因急性肺炎转变而来，多为肺部低毒感染所致，但其致病菌有待进一步研究。因病变经治疗后可在１－２月内完全吸收或仅留少许瘢痕，因此它又不同于机化性肺炎与炎性假瘤或其它炎性肉芽肿，况且机化性肺炎一般应有肺炎久治不愈的病史过程。

炎性假瘤是一种炎性增生，增生的组织形成一境界清楚的肿瘤样团块。肺的炎性假瘤内有肺泡上

皮的非异型性增生、血管增生、肺泡内出血、含铁血黄素沉着、巨噬细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、淋巴细

胞、浆细胞等组织细胞可演化成为纤维细胞，并进一步产生胶原纤维。实际上是一种是由成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、异物巨细胞、组织细胞、泡沫细胞等组成的肉芽肿。依其组织成分的不同分为四型：①组织细胞增生型，以组织细胞的增生为主；②乳头状增生型：以肺泡上皮的乳头状增生为主；③硬化血管瘤型，以血管增生和上皮乳头状增生为主；④淋巴细胞（或浆细胞）型，以淋巴细胞或浆细胞为主。大体病理与影像学上均呈园形，类园形，大小不一，小者直径仅１ｃｍ左右，大者可达数ｃｍ，周围有假性包膜

者境界清楚，若瘤周有炎性改变，无假包膜者境界不佳。虽然是一种良性病变，但偶有恶变倾向，出现肺瘢痕、纤维化和肺泡上皮增生是发生恶性变的基础。它与机化性肺炎不同，炎性假瘤是一种增生性炎症，而机化性肺炎是炎症的一种转归。炎性假瘤为一种增生性炎症，常因某种组织或细胞的过渡增生如组织细胞型与硬化性血管瘤型，甚至具有假性包膜，肿瘤特征不多，临床上常无症状且几乎追溯不到相应的感染史。一般经抗炎治疗不会有明显缩小。

肺结核瘤为肺内干酪性病变被纤维组织包裹形成，多见于肺的上叶，一般较小，直径２－３ｃｍ，轮廓光滑，可伴空洞形成与钙化，瘤体周围常伴散在的纤维增殖性病灶。

感染性肉芽肿：由局部组织细胞的炎性增生形成的境界明显的结节状病灶，其主要成分为具有吞噬

作用的巨噬细胞，类上皮细胞及多核巨细胞。

该类疾病最常见的临床症状为咳嗽、咯血、胸闷、胸痛与气促，常伴咯痰，肺脓疡患者以大量脓臭痰

为特征。肺结核瘤患者部分有结核病史，机化性肺炎患者可追问到急性呼吸道感染史，炎性肿块累及邻

近胸膜时可产生局部胸痛。急性球形肺炎、肺脓疡或其它肺肿块合并感染时，常有发热急性感染症状。

其中肺脓肿临床表现在急性期除发病急剧，有高热、寒战、咳嗽外，多有吐大量浓臭痰，放置后分三层为特征。慢性者则表现间歇性发热与持续性咳嗽、咳痰等。肺吸虫病患者肺吸虫病皮试为阳性。另外，结

核菌素试验与组织包浆菌素试验等也是确诊前需要进行的化验检查。

二、影像学诊断：

１、肺结核瘤

影像学表现为圆形、卵圆形或多边多角形病灶，好发于上叶尖后段与下叶背段。块影直径多为２－

４ｃｍ，很少超过５ｃｍ。一般无分叶状表现，边缘光滑清楚，无毛刺。块影肺门侧肺野内常可见引流支气

管影，即由于其引流支气管的慢性炎症使管壁增厚而形成的管状负影。约２５％的结核瘤发生钙化，多

表现斑点状钙化或环形钙化。球内干酪样物质液化后排出可形成空洞，多数空洞呈半月形或裂隙样包

膜下空洞，内壁规则。另外，瘤周伴有卫星灶，即伴有钙化，纤维索条影、增殖结节或小片状阴影等为其特征之一。短期内追踪观察无明显增大。ＣＴ除可更清楚显示上述Ｘ线征象外，在显示病灶密度特征

上尤有价值。结核瘤大多密度不均并可见钙化或呈中央较低密度，增强后呈环形强化。少数患者可出

现分叶、毛刺、胸膜凹陷等，与肺癌较难区别，此时注意病灶的密度特征更有诊断意义。

ＭＲＩ表现为在ＳＥ序列Ｔ１ＷＩ图像上呈中等信号，Ｔ２ＷＩ信号增高，但其中钙化，空洞在Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ

上均呈低信号，注射Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强扫描时病灶呈环形强化或无明显强化。

２、急性球形肺炎

（１）、呈圆形或卵圆形致密影，边缘模糊，密度较淡，为炎性渗出性病变的特征性表现。病灶无分叶征，周围有时可伴小片炎症灶。若病变邻近胸膜时，病灶两侧缘垂直于胸膜，呈刀切样边缘，此表现不同于肺癌，有特征性。（２）、病灶内可出现空气支气管相与多个小泡状透光区，后者可能为病变区存在部

分含气的肺泡所致。尤体层片与ＣＴ更能清楚地显示。（３）、病灶中央密度较高，周边密度较淡，呈晕圈样改变。ＣＴ与ＨＲＣＴ此改变尤为明显。（４）、病变周围充血征象：病灶周围及肺门方向的血管纹理有不同程度的增粗，ＣＴ上周围的血管纹理增多、增粗、扭曲但无僵硬和受牵拉表现，炎症吸收后局部充血征也消失。（５）、病变附近有胸膜反应，表现胸膜增厚。６、动态观察短期内（２－４周）有明显吸收或缩

小

３、肺脓肿

为化脓性细菌引起的坏死性炎性病变。其感染途径可为吸入性、血源性或附近器官（胸壁感染、膈

下脓肿或肝脓肿等）直接蔓延至肺部所致。根据病程长短分为急性与慢性两种，一般认为病程超过３

个月即转变为慢性。影像表现：在急性期化脓性肺炎阶段表现肺内大片致密影，密度均匀，边缘模糊。

因坏死液化继之中心密度减低，尤ＣＴ表现尤明显，当病变中心坏死液化物经支气管排出后，则在致密

的实变区中出现含液平的空洞，内壁大多光整。但若在壁上出现腐肉块则内壁不规则。增强ＣＴ上，坏

死区、空洞区不强化，但脓肿壁明显强化。慢性肺脓肿病灶周边炎性浸润大部吸收，纤维结缔组织增生，表现为洞壁较厚的空洞伴周围条索状纤维化病灶，病灶内常无液平或有少许液平，ＣＴ增强时，洞壁强化。血源性肺脓肿则表现两肺多发类圆形致密影，可伴空洞形成。继发于膈下脓肿或肝脓肿者可伴有

患膈升高及胸膜增厚。ＭＲＩ上在ＳＥ序列Ｔ１ＷＩ片状影呈中度信号，随病情进展病灶中央信号逐渐减低，Ｔ２ＷＩ信号增高或形成气液平面，Ｇｄ－ＤＴＰＡ增强后示脓肿壁明显强化。

４、慢性球形肺炎

影像学表现：①球形病灶：直径在２ｃｍ～５ｃｍ之间，很少超过５ｃｍ，平均大小为３．１ｃｍ。③边缘模糊

或粗糙，但未见长、短毛刺。④病灶内可见更低密度区，呈圆形，且其边缘光整为其特征，增强后此更低密度区不强化。⑤病灶大多靠近胸膜，多伴邻近胸膜较广泛增厚，但其胸膜下脂肪间隙清楚可见，不伴