骨质疏松的诊断与治疗方案

骨质疏松的诊断与治疗方案

北京大学第一医院贾培红

一、骨质疏松症的分类及类型

（一）原发性骨质疏松症

1 、 I 型

也称为绝经后骨质疏松症，主要特征为女性 50 岁绝经后快速的骨丢失。

2 、 II 型

也称为老年性骨质疏松症，主要特征为 65 岁以上的老人由于年龄增大，开始呈现出骨质疏松，骨折明显增多。如为老年女性，可同时合并有 I 型和 II 型的骨质疏松。

（二）继发性骨质疏松症

1 、药物诱发

如糖皮质激素或甲状腺激素的过量使用，骨质疏松的风险会增大。

2 、疾病诱发

甲状旁腺、甲状腺功能亢进及糖尿病等疾病都可诱发继发性骨质疏松。

（三）特发性骨质疏松症

特发性骨质疏松症和遗传关系密切，多见于青少年，原因不明。

二、糖尿病与骨质疏松症

（一）糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松

许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生的危险。包括遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病、药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰、终末期肾病和酒精中毒。糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担。

（二）糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症包括脑血管病变、神经病变、眼睛病变、心血管病变等，其中骨质疏松是糖尿病在骨骼系统出现的严重并发症 , 是致残率最高的疾病之一。

（三） 1 型糖尿病与低骨密度密切相关

低骨密度是 1 型糖尿病患者的常见的并发症， 1 型糖尿病患者的骨折发生率明显高于非糖尿病患者。糖尿病病程起着重要作用，病程 5 年以上者骨密度明显降低。

（四） 1 型糖尿病与骨质疏松

1 型糖尿病骨质疏松的发病率和骨折的危险性明显增加，患者骨量减少和骨质疏松的患病率高达 48 % ～ 7

2 % ；患 1 型糖尿病女性骨折的患病率是非糖尿病妇女的 12. 25 倍。

（五） II 型糖尿病患者骨质疏松的主要易患因素

1 、年龄大

2 、病程长

3 、女性

4 、血糖紊乱

5 、低 BMI

6 、慢性并发症（如肾病和视网膜病变）

（六） II 型糖尿病与骨质疏松

II 型糖尿病骨质疏松的患病率约为 20% ～ 60% ，骨折发生为无糖尿病患者的1.7 ～ 1.8 倍。

（七）糖尿病患者发生骨折的危险因素

1 、视觉相对因素

2 、糖尿病性视网膜病

3 、白内障晚期

4 、视网膜病的激光治疗

5 、发生低血糖

（八）糖尿病易患骨质疏松的原因

1 、胰岛素缺乏

2 、胰岛素样生长因子减少

3 、高血糖状态

4 、糖尿病慢性并发症的影响

5 、调节骨转换的其他激素对骨代谢的影响

•药物的影响

三、原发性骨质疏松的诊断标准

（一）诊断标准

目前国际上仍采用世界卫生组织推荐的诊断标准，基于 DXA 测定，骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足 1 个标准差属正常；降低 1 ～ 2.5 个标准差之间为骨量低下（减少）；降低≥ 2.5 个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。临床上常用的推荐测量部位是腰椎 1~4 和股骨颈。 PPT12 的图表直观的展示了上述骨质疏松的诊断标准。

（二）骨矿密度测定法（金标准）

各种单光子（ SPA ）、单能 X 线（ SXA ）、双能 X 线吸收法（ DXA ）、定量计算机断层照相术（定量 CT ），根据条件都可选用于骨质疏松的骨量诊断。目前认为双能 X 线吸收法是最佳的检测方法，是诊断骨质疏松的金标准。多部位检测（腰椎、髋部）有助于提高骨质疏松的检出率。

（三）骨密度 BMD 作为骨折危险指标的理由

体外研究发现 60% ～ 80% 压缩性骨折由骨的矿物质含量决定；而流行病学研究发现骨密度（ BMD ）基线值可预测绝经妇女发生骨质疏松性骨折的危险性；随机对照临床研究发现抗骨吸收药物增加 BMD 同时降低骨折发生的危险。因此，BMD 的变化被假定为评估骨折危险性治疗效果的替代终点。

（四）双能 X 线吸收仪（ DXA ）检查骨密度

PPT15 的图片显示的是双能 X 线吸收仪（ DXA ）检查骨密度的场景。病人躺在检查仪上面，主要测量腰椎 1~4 及髋部。 DXA 受的 X 线辐射只有胸片的

1/80 ，剂量非常小。

PPT16 的图片显示的是 DXA 的报告。左侧显示的是测量部位腰椎 1~4 ；右侧上图的星号表示的是患者本次检查的 BMD 平均值；右侧下图表示的是患者本次检查的 T 值和 Z 值，其中 L2~L4 的 T 值分别为 -2.7 、 -2.3 、 -2.5 ，均值为 -2.5 。所以根据 WHO 标准，报告为骨折风险高。

PPT17 的图片显示的是股骨颈的骨密度检查报告，左侧是检查部位，右侧上图是患者本次检查的 BMD 平均值，下图是患者本次检查的 T 值和 Z 值， T 值的均值为 -2.2 ，报告为骨折疏松的风险是增加的。

四、骨质疏松的治疗

（一）谁该治疗

PPT18 的图表表示了什么样的患者需要治疗。 50 岁以上无骨折、无骨折危险因素且骨密度正常者，治疗为基础措施（即钙加维生素 D ），目的是预防骨质疏松。 50 岁以上无骨折，但有骨折危险因素，骨密度低下或骨质疏松（T £ -1 ）的患者，治疗为基础治疗加药物治疗，目的是预防骨质疏松和首次骨折。如 50 岁以上已骨折，治疗为基础初始加药物治疗，目的是预防再次骨折。

（二）如果不测骨密度怎么诊断骨质疏松

1 、脆性骨折史可直接诊断严重骨质疏松

2 、 X 片检查透亮直接诊断（显示 30% 骨量丢失）

3 、临床表现加危险因素可帮助诊断

（ 1 ）腰背酸痛

（ 2 ）身高缩短和驼背

（三）三类人群需要药物治疗

1 、脆性骨折史（严重骨质疏松）

2 、 T<-2.5

3 、骨量减少加骨松危险因素（ -2.5

五、防治骨质疏松药物

防止骨质疏松的药物包括基本补充剂（钙剂加维生素 D ）、抑制骨吸收药物（如双膦酸盐、降钙素、 SERMs 、雌激素）、促进骨形成药物（ PTH ）以及其他药物（如活性维生素 D 、维生素 K 、锶盐、中药等）

（一）钙剂