产褥期重症感染的处理

产褥期重症感染的处理

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(10)：1016-1020

DOI：10.19538/j.fk2021100109

【引用本文】肖云山，林雪燕，张雪芹.产褥期重症感染的处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(10)：1016-1020.

作者：肖云山，林雪燕，张雪芹

基金项目：国家自然科学基金面上项目（22076158）；厦门市医疗卫生重点项目（3502Z20191102）

作者单位：厦门市妇幼保健院厦门大学附属妇女儿童医院厦门市产科重大疾病基础与临床研究重点实验室，福建厦门 361003 通讯作者：张雪芹，电子信箱：***************

产褥期生殖道受病原体侵袭引起局部或全身感染，称为产褥感染。产褥期重症感染是产褥感染的严重表现，主要表现为脓毒症，出现多器官功能障碍或衰竭，最终导致产妇死亡。文献报道脓毒症占产褥期死因的10%~15%，但约63%的产科脓毒症导致的死亡病例存在早期预警识别不足、错过关键干预时间窗、临床处置缺乏整体观、不能迅速阻断病情恶性进展的关键环节等问题。因此，如何早期识别、及时有效干预是产褥期脓毒症治疗的关键。本文将从临床与实验室指标评估、早期预警识别及优化干预策略等方面作一阐述，旨在探讨产褥期重症感染的处理原则与临床思路。

1 产褥期重症感染的病因与病原体

目前研究表明，产褥感染高危因素有：（1）患者方面：年龄偏高或偏低、肥胖、糖尿病或高血压、免疫紊乱、贫血。（2）产科方面：剖宫产、早产或过期产、胎膜早破、产程延长、阴道检查次数大于5

次、胎粪污染、有创性产前诊断、胎儿镜、阴道手术助产、人工剥离胎盘、妊娠物滞留、使用导尿管、产后出血等。由于妊娠期以及产褥期机体的生理与病理性改变，孕产妇更易受到病原体的侵袭。产褥期脓毒症最常见的原发病是子宫内膜炎，其他还包括切口感染、坏死性筋膜炎、盆腔脓肿、子宫肌层坏疽、化脓性盆腔血栓性静脉炎、化脓性肌炎和艰难梭菌结肠炎。大约有30%的孕产妇脓毒症病例未能发现明确的感染源。病原体以革兰阴性菌为主，常见的致病菌为大肠埃希菌、A族链球菌、B族链球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、肺炎链球菌以及厌氧菌。近年来革兰阳性菌有增多趋势，真菌性脓毒症的发病率也有所上升，但仍低于细菌性脓毒症。值得注意的是，在已检测出明确病原体的脓毒症孕产妇死亡病例中，15%为混合感染。英国产科监测系统报告的孕产妇脓毒症病例仅64%有致病微生物，74%有临床感染源，16%的病例既未发现临床感染源，也未发现致病微生物。

2 产褥期重症感染的诊断

由于感染临床表现多样，且产褥期机体发生生理性改变，身体各项指标及实验室检查结果与非孕期并不相同，这就给判断患者是否存在重症感染造成困难。因此，尽快完善相关检查、快速诊断至关重要。

2.1 生命征监测

2.1.1 体温发热是感染最常见体征，也是最重要的临床依据。90%感染患者存在急性发热，但严重感染者“冷休克”时体温不升；免疫力低下者难以产生对抗感染的发热反应；退热药、物理降温会掩盖发热。

对于感染高风险人群，不能拘泥于有无发热，避免漏诊误诊。产后发热除外感染，也应注意有无深静脉血栓形成、乳腺炎、甲状腺危象、药源性发热（抗精神病药、拟交感神经药、抗胆碱药）等，若持

续发热、疼痛、白细胞增多，足量抗生素治疗3~5d后效果不佳，应考虑深部器官感染。

2.1.2 心率、呼吸与血压产褥期妇女的适应性生理改变体现在很多方面。相较于普通人群，孕妇的心率与呼吸偏快而血压偏低。根据美国加州产妇优质服务协作网（California Maternal QualityCare Collaborative，CMQCC）指南，针对产科脓毒症，上述指标警戒值为：心率＞110次/min；呼吸频率＞24次/min；收缩压≤85mmHg （1mmHg=0.133kPa）。此标准也适合于产褥期。

2.2 实验室检查

2.2.1 白细胞、肌酐、乳酸（1）外周血白细胞变化是急性感染的第2个特征性变化。白细胞计数增高是急性细菌感染最具特异性的改变之一，中性粒细胞增高或明显核左移是急性细菌感染的有力证据。CMQCC警戒值为＞15×109/L。（2）产褥期血肌酐值会明显低于普通人群，CMQCC警戒值为≥106μmol/L。（3）乳酸检测能敏感地反映组织低灌注和缺氧程度。2016年国际脓毒症指南sepsis-3指出，动脉血乳酸水平＞2.0mmol/L是提示病情危重的一个独立指标。但由于产褥期时体内厌氧菌代谢增加，会提高乳酸水平，其临床判读标准尚未明确。

2.2.2 感染相关标志物目前常用的感染生化标志物包括血清C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、淀粉样蛋白（SAA）及肝素结合蛋白（HBP）。（1）CRP：CRP是急性时相反应蛋白，通常于感染后2h开始升高，24~48h达到高峰。细菌感染时CRP升高显著。有研究建议，CRP＞40mg/L作为诊断细菌感染的阈值，但也有人认为CRP＞20mg/L即可考虑细菌感染。（2）PCT：PCT是一种无激素活性糖蛋白，它在病毒感染中一般不升高，可作为细菌感染的特异性标志物。且其水平与细菌感染的严重程度呈正相关，多数专家建议将PCT 0.50μg/L作为脓毒症的诊断界值。脓毒症治疗后，如PCT＜0.50μg/L，应结合症状考虑停用抗生素。（3）IL-6：IL-6是关键的炎性反应递质，在细菌感染时明显升高，且与HBP和SAA等水平呈正相关，可以作为感染评估和检测的常用指标，

且其水平与患者疾病的严重程度呈正相关。（4）SAA：SAA也是一种敏感的急性时相反应蛋白，一般与CRP联合，用来鉴别细菌和病毒感染。可联合鉴别细菌与病毒感染。当两者同时升高，提示细菌感染。若仅SAA升高，提示病毒感染。（5）HBP：HBP也是一种敏感的急性时相反应蛋白，可在IL-6较低时即明显升高，适于早期诊断和疗效监测。

2.2.3 病原体检测在使用抗感染药物前，应从感染灶采集标本进行病原学检查和药物敏感度检测。对体温39℃产褥期重症感染患者，常规进行血培养及药敏检测。

2.2.4 影像学检查影像学的检查也有助于病情的诊断。但不管是病原体检测还是影像学检查，阴性结果并不代表可排除脓毒症。

3 产褥期重症感染的评估

重症感染存在原发感染、全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症，最后到严重脓毒症的发展过程。重视“脓毒前状态”评估，切断因感染发展为器官衰竭的中间环节，即在出现器官功能损害前如何快速识别、早期诊断“脓毒症前期”或“疑似脓毒症”尤为重要。鉴于序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）涉及各主要器官功能，指标详细，更适合住院患者预后的评判，对于脓毒症的早期诊断和快速诊断存在局限性。因此，sepsis-3推荐快速SOFA （qSOFA）用于疑似脓毒症的筛查。国家早期预警系统（NEWS）评分系统则加入了吸氧措施的修正，比qSOFA 评分更能全面地评估患者的危重程度。但由于产妇妊娠期及产褥期机体各系统的生理性改变，包括潮气量、每分钟通气量、心率、心输出量、肾小球滤过率增加和血液高凝以及血肌酐下降等，均可能影响脓毒症的早期识别。基于此，各国陆续发布了面向产科的预警与识别方法。2017年澳大利亚和新西