老年健康服务《心脏听诊》

心脏听诊
心脏听诊是心脏检查的重要方法，是发现病情及观察病情变化的重要手段。

检查时要求环境安静、温暖，检查者位于被检查者右侧，被检查者取仰卧位或坐位，必要时改变体位或配合深吸气、深呼气、适当运动。

检查者应集中注意力、仔细分辨听诊声音改变。

一．心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放或关闭时所产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。

心瓣膜听诊区包括:
①二尖瓣听诊区：位于心尖部，即第5肋间左锁骨中线稍内侧；
②肺动脉瓣听诊区:位于胸骨左缘第2肋间；
③主动脉瓣听诊区:位于胸骨右缘第2肋间；
④主动脉瓣第二听诊区:位于胸骨左缘第3、4肋间；
⑤三尖瓣听诊区:位于胸骨体下端左缘。

可按逆时针方向，二尖瓣听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区。

也可按病变好发部位依次进行，即“８〞字听诊法，二尖瓣听诊区、主动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣听诊区、三尖瓣听诊区。

二．听诊内容包括：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等。

1心率:是指每分钟心跳的次数。

以心尖部听诊第一心音计数为准，正常成人心率为60～l00次/min，儿童稍快〔3岁以内儿童多在100次/min以上〕，老年人稍慢。

成人心率超过100次/min，婴幼儿心率超过150次/min，满意动过速。

心率低于60次/min满意动过缓。

2心律:是指心脏跳动的节律。

正常成人心跳节律规整，青少年局部人可在吸气时心率增快，呼气时心率减慢，这种随呼吸而变化的心律称为窦性心律不齐，一般无临床意义。

听诊常见心律失常有：
1期前收缩:又称早搏，是指在规那么心律根底上提前出现的心跳。

听诊特点:
①心音提前出现，其后有一较长间歇；
②提前出现的那一次心跳的第一心音增强，第二心音减弱或消失。

期前收缩如每隔一次正常心动后出现一期前收缩，称二联律；每隔两次正常心动后出现一次期前收缩，称三联律。

2心房颤抖:是指心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。

听诊特点:
①心律绝对不规那么；
②第一心音强弱不等；
③心率大于脉率，亦称脉搏短拙。

见于：二尖瓣狭窄、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进等。

3心音:按心动周期顺序分别有：第一心音S1、第二心音S2、第三心音S3、第四心音S4。

一般仅能听到第一心音S1、第二心音S2，局部健康青少年儿童可听到第三心音S3，一般听到第三心音S3、第四心音S4提示心功能不全。

1心音类型
①第一心音S1：标志着心室收缩期的开始，主要由房室瓣关闭引起的振动所产生，以心尖部最强。

听诊特点：音调低钝、强度较响、心尖部最清楚、持续时间较长〔约〕、与心尖及大动脉搏动同时出现、距S2较间隔较近。

②第二心音S2：标志着心室舒张期的开始，主要由半月瓣和主动脉瓣关闭引起的振动所产生，以心底部最响。

听诊特点：音调较高而脆、强度较S１弱、心底部最清楚、持续时间较短〔约〕、与心尖及大动脉搏动之后出现、距下一周期S１较间隔较远。

③第三心音S3：出现在心室舒张早期，紧随第二心音之后，其产生与心室快速充盈有关，局部青少年可闻及。

听诊特点：音调低钝、强度较弱、持续时间短约、在心尖部及内侧听诊最清楚。

④第四心音S4：为心房收缩产生振动音响，出现于心室收缩期前，约在S１前。

一般不易听到，听到者多为病理性。

2S1和S2的鉴别：S1和S2是听诊心音的重要环节，只有正确区分它们，才能判定心室收缩期和舒张期，确定杂音出现的时期〔表3-8-3〕。

4心音改变:
1心音强度改变:
①第一心音改变:影响S1强弱主要因素为心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性及位置。

增强：见于高热、甲状腺功能亢进，由心室收缩力增强所致；也见于二尖瓣狭窄，由左心室充盈减少，舒张期末二尖瓣突然关闭振动加强所致。

减弱：见于心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭，由心肌收缩力减弱所致；也见于二尖瓣关闭不全，由左室过度充盈，舒张期末二尖瓣关闭振动减弱所致。

强弱不等：见于心房颤抖、室性心动过速、频发室性期前收缩。

②第二心音改变:影响S２强弱主要因素为主动脉、肺动脉内压力及半月瓣的弹性及完整性。

S2主要由主动脉瓣成分A2和肺动脉瓣成分in时,酷似胎儿心音，又称胎心律，两者均见于急性心肌梗死或重症心肌炎。

3心音分裂: 是指听诊时出现一个心音分裂成两个心音的现象,称为心音分裂。

正常人的S1、S2 两个心音各自的两个主要成分间的间隔很短,听诊很难分辩,当间隔时间延长明显时,可将一个心音分听成两个心音。

临床上以S2分裂较常见，主要原因为心室舒张时，肺动脉瓣的关闭明显迟于主动脉瓣关闭，当二者关闭时间相差超过时，即可出现第二心音分裂，在肺动脉瓣区听诊最
清楚。

见于①生理分裂：见于健康青少年儿童，于深吸气末可闻及。

②病理性分裂:见于二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。

5额外心音:是指在S1、S2之外，额外出现的病理性附加音。

可分为收缩期额外心音和舒张期额外心音。

舒张早期奔马律：是指发生在舒张早期S２之后较响的额外心音，在心率较快时与原S １、S２组成的韵律，尤似马奔跑时的啼声，故称奔马律，或病理性S3。

奔马律是心肌严重受损、心功能不全的重要体征之一。

听诊特点是发生在舒张期早期，在S2之后，音调低，强度弱，与前一个心动周期的S2及后一个心动周期的S1间距相仿，心尖部及呼气末听诊最清楚。

见于严重的心肌损害或心力衰竭。

6心脏杂音:是指心音和额外心音以外出现的一种持续时间较长的声音。

1杂音产生的机制:①血流加速；②瓣膜口狭窄或关闭不全；③异常血流通道；④心腔内异物或异常结构；⑤大血管瘤样扩张。

以上因素可使血液产生湍流，使心壁或大血管壁产生振动而产生杂音。

2杂音听诊分析要点:①部位:杂音最响的部位与病变部位密切相关，一般杂音最响的瓣膜听诊区即为病变所在的瓣膜；②时期:分为收缩期杂音〔SM〕、舒张期杂音DM、连续性杂音三类。

舒张期和连续性杂音多为器质性杂音，收缩期杂音可有功能性、器质性两种可能；③性质:杂音性质分为吹风样、隆隆样、叹气样、
机器样、乐音样等；还可按音调分为柔和、粗糙两类。

功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙；④强度:血流通过狭窄异常通道两侧压力差越大、血液流速越快、杂音越强。

收缩期杂音强度通常采用Levine 6级分级法表3-8-5。

一般2级以下收缩期杂音多为功能性，3级以上多为器质性。

舒张期杂音可分为轻、中、重度；⑤传导:杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，也可经周围组织传导，杂音越响，传导越广。

可根据杂音的最响部位及其传导方向来判断杂音的及其杂音传导；⑥杂音与体位、运动、呼吸的关系:体位: 改变体位可使某些杂音的强度发生变化，如二尖瓣狭窄的舒张期杂音在左侧卧位更明显；动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在前倾坐位时更明显；呼吸:深吸气可使右心发生的杂音增强，深呼气可使左心发生的杂音增强，如深吸气时，可使二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全的杂音增强；运动: 运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。

3心脏瓣膜病变杂音特征: ①二尖瓣狭窄听诊特点:在心尖部、舒张期、闻及隆隆样杂音、局限于心尖部，常伴舒张期震颤及S1增强、开瓣音；②二尖瓣关闭不全听诊特点：在心尖部、收缩期、闻及粗糙吹风样杂音、向左腋下传导、３级或以上，常伴收缩期震颤及S1减弱；③主动脉瓣狭窄听诊特点：在胸骨右缘第2肋间、收缩期、闻及粗糙吹风样杂音、向颈部传导、３级或以上，常伴收缩期震颤；④主动脉瓣关闭不全听诊特点：在胸骨左缘第3、4肋间、舒张期、闻及泼水样〔叹喘样〕杂音、向心
尖部传导:⑤动脉导管未闭听诊特点：在胸骨左缘第2、3肋间、闻及收缩期和舒张期连续性杂音、响亮、粗糙，似机器转动的噪声。