动物诊疗许可证审批办事指南.doc

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动物诊疗许可证审批办事指南

1 编号：上海市动物诊疗许可证申申请表申请单位（盖章）：

上海市 *** 公司填表日期： 2017 年 11 月11 日上海市畜牧办公室制

1 填表注意事项 1、填写时请使用钢笔或圆珠笔，字迹工整、清晰； 2、申请表填写内容必须真实、有效，封面加盖单位印章； 3、申请所需材料复印件请统一使用 A4 纸复印； 4、新办诊疗机构应当签署所在区（县）兽医行政管理部门意见。

1 动物诊疗许可证申请表企业名称（或业主）上海市***公司地址上海市***区***路***号经营地址上海市***区***路***号法人代表张三电话 123456789 邮政编码 200001 经济性质□国有私营□个体□中外合资□外商独资□其他注册资金 100 万经营范围动物诊疗□宠物用品经营□宠物美容执业兽医师姓名性别年龄学历所学专业执业兽医资格证书编号兽医师执业证编号张三男 35 硕士兽医

A000012345601 沪兽医师***号李四男 22 本科兽医 A000012345602 沪兽医师***号

王五女 26 大专兽医 A000012345603 沪兽医师***号执业助理兽医师

场所条件一、诊疗场所面积 ***平方米二、周边环境{周围 100 米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区，有的需注明距离}：周围 100 米内有无学校、医院、饭店、影剧院、体育场（馆）、居民住宅区三、仪器设备（可附表）

1 审核情况及结果兽医行政管理部门审核意见区县兽医行政管理部门意见年月日市级兽医行政管理部门验收意见年月日领导批示年月日证书编号发证日期 2013 年 6 月印制

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