非小细胞肺癌临床分期现状及进展

非小细胞肺癌临床分期现状及进展

肺癌是全球病死率最高的恶性肿瘤，预后差，美国肺癌总体5年生存率15%，我国仅10%左右，其发病率在大多数国家仍在持续上升[1]。制定正确的治疗方案、准确评估预后均有赖于正确的临床分期、组织学类型和细胞分化程度。理想的TNM分期方法应既能反映患者临床的真实情况，又不会产生明显的不适和并发症，同时又有较高的敏感性和特异性。本文主要简述非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）临床分期现状及进展

一、肺癌TNM分期

恶性肿瘤TNM分期系统是进行肿瘤诊断、治疗及临床研究的“国际语言”，一个理想的TNM分期系统应能够正确地反映患者病情，准确地判断预后。自1966年国际抗癌联盟（the International Union Against Cancer, UICC）颁布第一版肺癌TNM分期以来[2]，肺癌TNM分期系统共进行了五次修订。目前临床上广泛应用的是Clifton F. Mountain1997年制定的美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）第5版肺癌TNM分期系统[3]，2002年AJCC第6版未做任何修订[4]。由于Clifton F. Mountain 1997年第5版肺癌TNM分期系统所依据的病例资料均来自于北美，多数来源于M. D. Anderson癌症中心一家医疗中心（德州大学M. D. Anderson 癌症中心4,351例，美国国家癌症研究所肺癌研究组968例，共5,319例），且多为外科治疗病例，时间跨度较长（1975~1988年）。不能全面反映全球肺癌真实情况。为了反映近期肺癌治疗结果，并且使肺癌分期系统具有全世界的广泛代表性，1998年，国际肺癌研究协会（the International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）分期委员会着手进行肺癌新分期系统的修订工作。自1990年至2000年，在全世界范围内（北美、欧洲、亚洲、澳大利亚共19个国家）收集了100,869例肺癌患者资料，其中有明确病理类型，分期、治疗以及随访资料完整的新发病例81，015例，其中NSCLC 67,725例，小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）13,290例。通过对不同TNM定义的统计分析，在2007年韩国首尔第十二届世界肺癌大会上报告了对第七版肺癌TNM 分期系统（2009年）的修订建议[5]。

1、T分期的修订

通过对资料完整的67，725例NSCLC原发肿瘤因素对长期生存率影响的分析，建议将T1分为T1a（≤2cm）、T1b（＞2cm，≤3cm）；将T2分为T2a（＞3cm，≤5cm）、T2b（＞5cm，≤7cm）；将＞7cm者定义为T3。

表1. 应用UICC第6版分期标准，无淋巴结转移的病理T1、T2和T3肺癌的长期生存率[5]

原发肿瘤所在肺叶内出现卫星结节预后与其它T3相同，非原发肿瘤所在肺叶内出现转移灶预后与其它T4相同，好于M1。因此，建议将原发肿瘤所在肺叶内发现结节定义为T3；同侧非原发肺叶内出现结节定义为

T4。

表2. 应用UICC第6版分期标准，临床T3、同叶内结节、胸膜播散、其它形式的临床T4和同侧非原发肿瘤所在肺叶结节的长期生存率[5]

2、N分期的修订

明确区域淋巴结状态是肺癌分期和治疗至关重要的组成部分。40年来，世界各地的肺癌研究者根据胸内淋巴结的解剖部位将肺癌区域淋巴结进行定位，并用不同数字进行表示，从而绘制出肺癌区域淋巴结图谱来表示临床及病理淋巴结转移情况。通过精确、统一的区域淋巴结命名法是制定肺癌TNM分期、评价治疗结果、在不同医学中心之间比较临床结果、设计和分析临床研究以及对不同患者选择治疗方案的关键因素。历史上第一张肺癌区域淋巴结图谱是Naruke于1967年制定的[6, 7]最初被广泛的应用于北美、欧洲和日本。随后美国胸腔协会（the American Thoracic Society, ATS）将Naruke map进行了修改并对区域淋巴结解剖部位做了更为精确的描述形成了ATS图谱，被广泛应用于北美地区。1996年Mountain和Dresler将Naruke map和ATS map 进行整合制定了一个新型的肺癌区域淋巴结图谱MD-A TS map，并且被AJCC和UICC所采用[8]。之后被北美和欧洲地区广泛采用。但由于日本肺癌协会的大力提倡，日本全国范围内至今仍在广泛使用Naruke map[9]。

1998年，IASLC成立了分期委员会开始建立国际肺癌数据库，到2006年在世界范围内收集有效肺癌病例100,869例。基于国际肺癌数据库分析结果，IASLC提出了AJCC第7版肺癌TNM分期的修改意见。通过对IASLC国际肺癌数据库淋巴结分期资料的分析，发现Naruke map和MD-A TS map对肺癌区域淋巴结分类的定义存在较大差异。比较重要的差别包括，Naruke map第1组对应MD-A TS map第1组和第2组；Naruke map 第2、3、4R和4L组对应MD-A TS map 4R和4L组；具有重要意义的是MD-A TS map第7组（隆突下淋巴结）对应Naruke map第7组和10组，导致部分肺癌按MD-A TS map分期为N2，IIIA期，而按Naruke map分期则为N1，II期。对区域淋巴结命名的差异导致数据分析时出现不可调和的矛盾。因此，IASLC分期委员会受命制定了一个修正的肺癌区域淋巴结图谱，将MD-A TS map和Naruke map进行整合，并且为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义[10]。从2009年开始，IASLC将按此标准在全世界范围内进行肺癌数据收集用于7年后AJCC第8版肺癌TNM分期标准的制定。

相较于MD-ATS map和Naruke map，IASLC map具有一些显著的改变，见表3。对于所有的区域淋巴结，IASLC map规定了明确的解剖学界限，尤其对于第1组至第10组淋巴结，均明确规定了每一组淋巴结的上下边界以避免重叠。现在第4组和第10组淋巴结不再以胸膜返折作为分界，而是规定了明确的解剖标志能更可靠地在影像学、内镜检查以及手术中被确定。锁骨上和胸骨上窝淋巴结之前未被明确分组以区分胸内淋巴结，IASLC map将其规定为第1组。通过更明确的规定统一了MD-A TS map和Naruke map之间对第2组和第4组命名的差别。考虑到上纵隔淋巴引流更多出现在气管右侧区域并且经常跨越气管中线，IASLC map规定右侧第2、4

组与左侧第2、4组的分界线为气管左侧壁，不在沿用MD-ATS map将气管中线作为分界标志。取消Naruke map 中第3组（覆盖在气管正中表面）淋巴结的定义，因为此部位的淋巴结不容易被准确地除外为第2组或第4组淋巴结，并且常常在系统性淋巴结清扫手术中与第4组淋巴结一起被整块切除。保留并进一步明确了血管前（即前纵隔）3a和气管后淋巴结3p。将隆突下淋巴结群（MD-ATS map定义为第7组，Naruke map分为第7组和第10组）定义为第7组并且规定了明确的解剖边界。同样，对于以往容易混淆的右侧第4组和第10组、左侧第5组和第10组以及双侧第10组和第11组淋巴结规定了明确的解剖学分界。

既往的文献中对不同区域淋巴结转移与总体生存率之间关系的分析引发了将特定几组淋巴结合并成为“淋巴