困难气道管理指南(2013)

（1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医 生在无他人帮助的情况下，经过多次或超 过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩 通气 （2）面罩通气分级：根据通气的难易程度 将面罩气分为四级，1～2级可获得良好通 气，3～4级为困难面罩通气（表1）。喉罩 的应用可改善大部分困难面罩通气问题
根据有无困难面罩通气将困难气道 又分为非紧急气道和紧急气道。
注意事项


8、气道操作注意动作轻柔，尽量减少损伤， 以免组织水肿、出血等进一步增加插管困 难或演变为紧急气道。 9、当插管失败后，要避免同一个人采用同 一种方法反复操作的情况，应当及时进行 分析，更换思路和方法或者更换人员和手 法。各种气道方法特点不同，单一方法不 可能解决所有的气道问题，两种甚至多种 方法联合应用常可发最大的作用。
1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困 难面罩通气的情况。病人能够维持满意的 通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑 其他建立气道的方法。 2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无 论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。 病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气 道。其中少数病人“既不能插管也不能通 气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的 严重后果
麻醉前评估


4）下颞颌关节活动度：如果病人不能使上 下门齿对齐，插管可能会困难。亦有研究 者提出以“咬上唇试验”作为颞颌关节移 动度的改良评估方法。 5）头颈运动幅度：下巴不能接触胸骨或不 能伸颈提示气管插管困难。
6）喉镜显露分级：Cormack 和Lehane把 喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜 显露分级为直接喉镜显露下的声门分级， III～IV级提示插管困难
建立气道的工具和方法

1、非紧急无创方法
2、非紧急有创方法 3、紧急无创方法 4、紧急有创方法



非紧急无创方法


喉镜、经气管导管和声门上工具 1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜 2）经气管导管类：包括硬质管芯、光棒、 可视管芯、纤维支气管镜四类 3）声门上工具：包括引流型喉罩、插管型 喉罩以及其它
定义


具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉 医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难 的一种临床情况 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）和困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）
困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）
注意事项


4、气道处理尤其是已预料的困难气道处理要制定完备的 计划，除了上述的气道流程处理外，还应明确和强调以下 四点：首选气道方法(最适用、最熟悉的)、备选方法（至 少一种）、以上方法失败时的通气方法（唤醒病人、取消 手术等）、紧急气道处理方法（LMA、联合导管等）。要 有所侧重，层次突出，切忌各种困难气道方法轮番尝试而 毫无重点的策略。 5、完善的人员准备对于困难气道的处理至关重要，对于 已预料的困难气道，应确保至少有一位对困难气道有经验 的高年资麻醉医生主持气道管理，并有一名助手参与。对 于未预料的困难气道，人员和工具往往准备不足，应尽快 请求帮助，呼叫上级或下级医生协助处理
评估气道分为已预料的困难气道和 未预料的困ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ气道

2）未预料的困难气道：评估未发现困难气 道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导 后有发生困难气道的可能，需常备应对措 施
困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）


1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上 努力后仍不能看到声带的任何部分 2）困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变，气管插 管需要三次以上的努力
紧急有创方法

环甲膜切开术是紧急气道处理流程中的最 终解决方案。快速切开套装如Quicktrach 套装
困难气道处理流程
1、预充氧


病人在麻醉诱导前自主呼吸状态下，持续吸入纯氧几分钟 可使功能残气量中氧气/氮气比例增加，显著延长呼吸暂 停至出现低氧血症的时间，称之为“预充氧” （preoxygenation）或“给氧去氮” （denitrogenation）。 由于通气困难、插管困难常常难以预计，所以对所有的病 人都应该实施最大程度的预充氧，使呼出气氧饱和度大于 等于90%，尤其是当无法对病人实施面罩通气或预计存 在通气或插管困难时。同时又不可过分依赖预充氧的作用， 预充氧只是辅助的方法，执行困难气道处理流程，防止高 危病人发生呼吸暂停才是更为重要的。即是对健康成年人 实放预充氧，呼吸停止的时间也不应大于两分仲，随即至 少行四、五次有效通气后再行下一步操作
困难气道管理指南（2013）
产生背景

为进一步规范困难气道处理流程，降低气 道处理相关并发症的发生率，中华医学会 麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制 定了《困难气道管理专家共识》。在此共 识基础上，结合近年困难气道管理的新观 点与新进展，制订了本版《困难气道管理 指南》。
强调或创新
（1）强调“预充氧”的重要性；（2）进一 步改良“面罩通气分级”；（3）将已预料 的困难气道进一步分为明确的和可疑的困 难气道；（4）“诱导方式”增加保留自主 呼吸浅全麻；（5）强调“喉镜显露分级” 作为建立气道方法的依据；（6）放宽“紧 急气道”定义；（7）创新与改良《困难气 道处理流程图》。
3、诱导方式

清醒镇静表面麻醉包括病人准备、镇静和表面麻醉等几个 环节。镇静的理想目标是使病人处于闭目安静、镇痛、降 低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时又能被随时唤醒、高度合 作的状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬术尼和右美托咪定是 常用的药物。保留自主呼吸浅全麻是介于清醒镇静表面麻 醉和全麻诱导之间的一种诱导方式，在保留病人自主呼吸 的前提下使病人意识消失。建议在表面麻醉的基础上实施， 禁用肌松药。七氟烷和丙泊酚均可用于该诱导方式，诱导 与苏醒迅速，对自主呼吸抑制较轻。诱导过程中发现呼吸 抑制甚至呼吸暂停时，应及时面罩正压通气辅助呼吸，若 出现通气困难按“紧急气道”处理或及时唤醒病人（图 1）。全麻诱导包括全麻常规诱导和全麻快速诱导，有研 究指出，肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正 常”的病人，可以不常规测试通气而直接快速诱导。全麻 快速诱导的主要目的是尽可能缩短从意识消失到气管插的 时间间隔。快速诱导由预充氧、快速诱导药物、环状软骨 加压和避免正压通气等组成
麻醉前评估


体检：推荐以下六种最常用的方法，多个 指标的综合分析价值更大。 1）咽部结构分级：即改良的Mallampati 分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈 困难，III～IV级提示困难气道。
麻醉前评估


2）张口度：即最大张口时上下门齿间距离， 张口开小于3cm或查检者两橫指时无法置 入喉镜，导致困难喉镜显露。 3）甲颏距离：是头在伸展位时甲状软骨切 迹至下颚尖端的距离。甲颏间距小于6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插 管可能困难。
非紧急有创方法

1）逆行气管插管 2）气管切开术
紧急无创方法



1）双人加压辅助气 3）喉罩（laryngeal mask airway， LMA） 4）食管-气管联合导管（esophagealtracheal combitube） 5）喉管（laryngeal tube，LT） 6）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气
评估气道分为已预料的困难气道和 未预料的困难气道

1）已预料的困难气道：包括明确的困难气 道和可疑的困难气道，前者包括明确困难 气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠 呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困 难危险因素者。两者的判断根据病人实际 情况及操作者自身的技术水平而定，具有 一定的主观性。对已预料的困难气道病人， 最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发 生紧急气道
3、诱导方式

包括清醒镇静表面麻醉、保留自主呼吸的浅全麻 和全麻诱导三种，依据气道类型而定。明确的困 难气道选择清醒镇静表面麻醉，可疑的困难气道 则根据操作者的技术水平与条件选择清醒镇静表 面麻醉或保留自主呼吸浅全麻，“正常”气道病 人选择全麻诱导。对于饱胃或存在胃内容物误吸 危险的病人，评估为“正常”气道时可以采用全 麻快速诱导（rapid sequence induction， RSI），评估为困难气道时采用清醒镇静表面麻 醉。
Ⅰ Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
麻醉前评估

其它提示困难气道的因素还包括：上门齿 过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应 性降低、小下颌或下颌巨大、颈短粗、病 态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性 关节炎、肢端肥大症以及咽喉部肿瘤等。 这些方法预测困难气道都具有一定的敏感 性和特异性，但单一方法还不能预测所有 的困难气道，在临床上应综合应用。
2、气道类型

根据气道评估情况将病人分为已预料的困难气道 （包括明确的和可疑的）和“正常”气道。对于 是否明确的或可疑的困难道在判断上有一定的主 观性，需要根据病人的实际情况及操作者自身的 技术水平而定。将气道进行分类的意义在于为气 道处理理清思路，针对不同气道类型选择对应的 原处理流程并精心准备，而进一步细分为明确的 和可疑的困难气道可在保证通气的前提下排除部 分困能气道假阳性病例，提高病人在气道处理过 程中的舒适度
麻醉前评估



大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估 发现 1、了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管 理的首要工作，必要时还应查阅相关的麻醉记录， 了解困难气道处理的经历。 2、DMV危险因素：年龄大于55岁、打鼾病史、 蓄络腮胡、无牙、肥胖（BMI>26kg/m2）是 DMV的五项独立危险因素。另外Mallampati分 级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短 （<6cm）等也是DMV的独立危险因素。当具备 两项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。



6、建立气道方法