如何处理术中大量出血

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四、组织氧合
１．氧供(DO2) 氧气到达器官与心输出量和动脉氧含
量（CaO2）有关，后者是由血红蛋白（Hb） 结合的氧和血浆中物理溶解的氧所组成。 正常血容量是保证心输出量和组织有效灌 注的前提。由于扩充血容量所用的液体中 不含血细胞，因而会引起稀释性贫血，使 Hb和CaO2下降，最终结果导致DO2下降。
给70Kg的成年人输注1单位pRBC，Hb浓度可上 升1g/dL，红细胞压积（Hct）上升3%。输pRBC应 使Hb浓度高于6g/dL，但在心血管风险的患者，应 使Hb浓度高于8~10g/dL。
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尽管一个健康人可以耐受Hb浓度低于6g/dL，
但还是应避免低Hb浓度。首先，出血的速度可以
比pRBC的输注速度更快。如果同时输入无RBC液
如何处理术中大量出血
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一、引言
术中大量出血对外科医生、麻醉医生、输血人 员和护理人员来说仍是一项重大挑战。而处理术 中大量出血的关键是早期发现、迅速治疗、预测 治疗需要和各学科间的积极有效的交流。
具体的治疗目标是恢复和保持正常血容量、充 分的组织氧合及正常的凝血功能。同时，正常的 体温、电解质和酸碱平衡能够避免出血加重和心 血管并发症的出现。
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是否应该提前运用晶体液或胶体液扩充 血容量，仍然存在争议。由于晶体液的外 渗，维持正常血容量所需的晶体液的量须 达到丢失血量的四倍，其不可避免会引起 组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明 胶，羟乙基淀粉）也可能引起过敏反应， 影响肾功能和凝血功能。然而，联合应用 胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。
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与库存血比较，自体血有较低的O2亲和力、生 理性的pH、较高的ATP和2，3-DPG。然而，自体血 回输仍有一定的禁忌证。（见表1）
表1.自体输血的禁忌证
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但是，最近的一些文献对这些禁忌证提出了质疑。 研究证明，恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有 效去除肿瘤细胞。另一些作者认为，联合运用洗血 球机和去白细胞过滤器可从自体血中清除细菌和肿 瘤细胞。即使是在产科手术中，自体输血也是可行 的。最近的一项研究表明，在分娩过程中收集的自 体血通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊膜物质。 不过，这种情况可存在母婴输注和Rh免疫的风险， 故应作好充分的抗-D预防。此外，在需大量输血时， 过滤器的使用会影响输入血流的速度。
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二、大量出血的概念
• 一般认为，大量出血是损失了： ① 24小时内，100%的循环血量，或 ② 3小时内，50%的循环血量，或 ③ 150ml/min,或 ④ 1.5ml/kg/min超过20分钟
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三、正常血容量
维持正常血容量对防止出血性休克和组 织缺氧起至关重要的作用。在出血量达到 循环血量的30%且未治疗时，低血容量性 休克就已经出现。然而，正常器官在通过 无细胞液体(晶体液、胶体液)维持正常血容 量的情况下，可以耐受红细胞损失达70%。
猪的血液稀释至其个体的DO2crit，在相同的临界 Hb浓度（3.1g/dL）， HV可以提高生存率。早
期应用FiO20.6与正常通气比较，对显著的低Hb浓 度（1.5g/dL）有利。（见图2）
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HbCRIT(g/dL)
4 2.4(2.0/2.8)
3 1.5(1.4/2.1)
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0 G0.21
G0.6
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4. 自体输血
对受血者来说，输入异体血可能会有疾 病感染、免疫、输血相关性肺损伤等。而且， 输血的费用也可能会继续上升。为了减少风 险和费用，应尽量减少输入异体血。
术中自体血回输是减少使用库存血的有 效方法。术中出血可以通过肝素化抽吸管吸 入到收集器。再通过离心和生理盐水的冲洗， 将白细胞、纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚 物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素清除。通过 冲洗步骤后，自体血的Hct可达55~80%。
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然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗 （VO2）的３~4倍，只要DO2满足机体的氧 需求，VO2保持不变（supplyindependency of VO2 ）。当DO2下降到一 个临界点(DO2crit)， DO2满足不了组织的氧 需求， VO2随DO2改变而改变（supplydependency of VO2 ）。因此，这个临界点 就是组织耐受急性正常血容量性贫血的生 理极限。（见图1）
图２.临界Hb浓度是通过麻醉后家猪在正常通气（FiO20.21） 和适当HV（FiO20.6）下获得的。可见，在HV下临界Hb浓 度要比正常通气低。（P<0.05 G0.21vsG0.6）
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• 3.浓缩红细胞（pRBC）的输注
和Rh血输型注须pR相BC同可。以而显且著推提荐高使C用aO去2。白一细般胞RBRCB的C，AB因O 其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合征的风 险。估计会出现大出血的择期手术，术前应确定血 型并交叉配血，准备充足的pRBC。在出现没有估计 到的大出血，尤其是急诊手术而未配型时，可以先 输入O型pRBC，直到有相同血型的血液。血液的配 型和交叉配血、从血库运到手术间，一般需要 45~60分钟，因此手术组人员和血库之间应建立良 好的联系。
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VO2
supply-dependency of VO2
supply-independency of VO2
hypoxia
DO2crit
DO2
图1. DO2与VO2的关系。
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2 . 高氧通气(HV)
进行性失血时，在DO2下降到DO2crit前须使 CaO2升高。首先可以通过提高吸入氧分数(FiO2) 到1.0(HV)，使得氧的物理溶解升高。将麻醉后家
而且，ATP和2，3-DPG下降，使得O2亲和力升高， 抑制O2释放到组织。通常贮存的pRBC输注后 36~48h后才能恢复其生理运氧能力。
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尽管贮存性损伤的机制看起来可以解释 pRBC抑制组织供氧的有效性，但目前没有 证据表明应优先输注新鲜的RBC。最近的一 项研究中，对57名患者分别输注贮存时间 小于8天的pRBC和普通pRBC，发现2组患者 并无明显差别。
体，导致稀释性贫血，使DO2低于DO2crit，因此在 进行性失血时，应保持Hb浓度高于6g/dL。其次，
RBC的细胞膜上有促凝血磷脂，说明RBC有止血作
用。第三，库存的pRBC的运氧能力下降，所以须
使Hb浓度大于6g/dL，才能维持充足的DO2。 所谓的pRBC贮存性损伤是由于缺氧的环境和酸中
毒使RBC胞膜僵化、溶血，导致RBC生存率降低。