第三篇 第二章 心力衰竭

99 930
90 570
98 200
* 与美托洛尔平片50mg×3相比，美托洛尔缓释片200 mg
临床治疗效能更加突出
负重+加鞭 （正性肌力药）
负重+减速 （减慢心率药） 轻装=加速 （扩血管药物和利尿药）
美托洛尔缓释片与平片比较
15例慢性心衰患者中的3交叉试验
心跳 (Holter)24小时总体均值
美托洛尔 缓释片
100 mg
美托洛尔 缓释片
200 mg*
美托洛尔 平片
50 mg x 3
and brain natriuretic peptide（BNP）） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）
美托洛尔缓释片与平片比较
功能恶化 疾病进展
四、临床表现
（一）左心衰竭
1. 症状 呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发 性呼吸困难 、急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 其他: 疲劳、乏力、神志异常（无特异性）
临床表现
2. 体征： 原心脏病体征 心率增快 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音
包被的美托洛尔微囊
倍他乐克®缓释片在胃肠道的转运
胃排空： 3.6小时 小肠传输：3.1小时 结肠传输：28.4小时 总计传输：35.1小时
Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.
缓释美托洛尔: 多单元微囊系统
基本病因
心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢
原发性心肌损害：缺血性肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）
心肌收缩力
高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）
前负荷 （舒张期容量）
心排血量
后负荷 （射血阻抗）
（二）诱因 1.感染：呼吸道感染是常见、最要的诱因。
风湿性瓣膜病 8.9%
高血压13.9%
冠心病55.7%
其他14%
扩张性心肌病 7.5%
二、病因
（一）基本病因
各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 1. 心肌病变
心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）
心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿
交感神经激活
肾素-血管紧张素系统激活
细胞因子或 血管活性因 子活性异常
代偿
水、钠潴留
血管收缩
失代偿
水肿 肺瘀血
心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低
心肌细胞功能 障碍和坏死
血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用
过度 氧化
心肌细胞凋亡
治疗目标 血流动力学异常
心衰症状 体征加重
心肌重塑
美托洛尔在胃肠道各段的吸收速率相似
吸收分数
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
0
胃 小肠 结肠
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Sandberg A时et间al, （J Chlin）Pharmacol 1990;30:S2-16
Abrahamsson B, et al. International Journal of Pharmaceutics. 1996;140:229-35.
第二篇 循环系统疾病
第二章
心力衰竭
（Heart Failure）
心功能不全 ？ 心力衰竭
一、定 义
心力衰竭是由于各种原因致初始心肌损伤，引 起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功 能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环 和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合 征。
分类： 按发展速度的快慢分急性和慢性 按发生的部位分左、右、全心功能不全 按收缩和舒张功能障碍分收缩性 和舒张性
表现，或以某一侧心衰表现为主。
五、实验室检查
胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 心电图可有右心室肥厚。
实验室检查
UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心 房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2
血流动力学：PCWP12mmHg
六、诊断标准
1.慢性心力衰竭：根据临床表现和辅助检 查不难诊断
300 15例慢性心衰患者中的3交叉试验
血浆200 浓度 nmol/l
100
0 08
缓释片100 qd 缓释片200 qd 平片 50
美托洛尔平片 50 mg x 3
美托洛尔缓释片 200 mg x 1
14 平片 50
时间
22 平片50
美托洛尔缓释片 100 mg x 1
08
Andersson B et al, J Cardiac Failure 2001;7:311-7
心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）
and brain natriuretic peptide（BNP）） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 心肌损害和心肌重构（remodeling）
病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水、吸氧。 基础治疗：强心、利尿、扩管
<3g/d
1.利尿剂
合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础
使用原则
常用剂型
不良反应
1噻嗪类为首选， 1排钾利尿剂
临床表现
四、临床表现
二、右心衰竭
1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、
夜尿增多
2. 体征 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。 肝脏肿大、压痛 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征
颈静脉怒张
下肢凹陷 性水肿
临床表现
（三）全心衰竭 可同时存在左、右心衰竭的临床
支气管哮喘
病史 症状 体征 X线
老年人多见 有心脏病史 （高血压、心梗等）
常在夜间发生，坐起或站立后 可缓解
严重时咳白色或粉红色泡沫痰
心脏病的体征、奔马律、肺干 湿啰音
心脏大 肺淤血
青年人多见 有过敏史
冬春季易发 咳白色粘痰
心脏正常，肺哮鸣音、 桶状胸
心脏正常，肺气肿征
治 疗 强心利尿扩管有效
氨茶碱、激素
正性肌力药物 洋地黄
剂型：快速：西地兰 0.2-0.4mg 静推或入壶 缓慢：地高辛 0.125-0.25mg口服
给药方法：负荷量+维持量 维持量
适应症：中重度心衰 心率快的房颤、房扑 阵发性室上心动过速 心脏扩大的患者手术或分娩犯预防用药
（5）禁忌症：
洋地黄中毒（绝对禁忌） 病态窦房结综合征 预激综合征 房室传导阻滞 重度二尖瓣狭窄 相对禁忌：心梗、肺心病
2.心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）
心功能分级及客观评价
分级 I
II
功能状态
体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛
体力活动轻度受限。休息无症状，一般体 力活动即引起上述症状
客观评价
A期：有心力衰竭的高危 因素，但没有器质性心 脏病或心力衰竭的症状
24小时血药浓度均衡一致
不同剂型100mg倍他乐克®缓释片与1-阻滞效应
1200
血 药 浓 度 （
倍他乐克缓释片 100mg/d
倍他乐克平片 100mg/d
nmol/L
400400
）
20wenku.baidu.com200
00 2244 22
66 9 9 1212
Time after dose (h)
Cmax/Cmin=1.3
2244
Sandberg A et al, Eur J Clin Pharmacol 1988;33[Suppl]:S9–S14
理想的1-阻滞与药物剂量和 剂型
- 避免1过度阻滞 - 维持1阻滞选择性 - 对血糖的影响小（2） - 对气道阻力的影响小（2） - 对外周血管阻力的影响小（2）
鉴别诊断
右心衰和心包积液、缩窄性心包炎、 肝硬化引起的水肿和腹水鉴别
心包积液和缩窄性心包炎
肝硬化
心尖搏动弱、心 音低、有奇脉， 超声心动图有 助鉴别
肝大
无颈静脉充盈和肝 颈静脉回流征阳
腹水 性
八、治 疗
一）治疗目的
1
2
3
缓解症状
纠正血流动力学
改善生活质量 延长寿命
提高运动耐量 防止心肌损害加重
（二）治疗方法
2保钾利尿剂：
螺内酯（安体舒通）
口服，20mg，3次/d，更缓
ACEI和ARB
（1）抑制RAA活性 作用 （2）扩血管
（3）逆转重塑
代表
ACEI:卡托普利、贝那普利
药物
ARB:缬沙坦、氯沙坦
不良 低血压、肾功能恶化、钾潴留、 反应 咳嗽和血管性水肿
3. 强心剂
洋地黄类 非洋地黄类
强心剂
作用：抑制窦房结自律性；抑制传导； 增加ATP生成，加强心肌收缩力
药物核心
微囊
片剂 (dividable)
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
美托洛尔普通 /缓释制剂
剂型 普通片 酒石酸盐缓释片 琥珀酸盐缓释片
美托洛尔盐
释药持续时间
酒石酸盐 酒石酸盐(Durules®) 琥珀酸盐( ZOK®)
15 min 9 hr
20 hr
常规制剂、缓释制剂与零级缓释制剂 的血药浓度-时间曲线
零级缓释制剂 缓释制剂 常规制剂
血药浓度
血药浓度(nmol/L)
食物对药物吸收无明显影响
100
12名健康志愿者
80
60
40
餐时
20
空腹
4
8
12
16
20
24
给药后时间（小时）
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
2.心律失常：房颤最多见
肺部感染合并肺淤血
病因
3.水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快
4.过度劳累或情绪激动 5.环境、气候急剧变化
病因
6.治疗不当：洋地黄用量不足 7.高动力循环：严重贫血、甲亢 8.肺栓塞 9.原有心脏病加重
三、发病机制
代偿机制： 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制
B期：有器质性心脏病， 但没有心力衰竭的症状
III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活 C期：有器质性心脏病且
动即引起上述症状
目前或以往有心衰症状
IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状， D期：需要特殊干预治疗
活动时加重
的难治性心力衰竭
七、鉴别诊断
急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别
心源性哮喘
血药浓度与1-阻滞效应
nmol/L
血药浓度
过度 1阻滞 阻滞 2受体
400
理想的1阻滞
45
无1阻滞作用
时间
Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.
二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）
必要时选袢利
氢氯噻嗪（双氢克尿塞） 口服，25～50mg，2～3次/d，较缓
尿剂，最好配合 保钾利尿剂 2间断维持 3定期查血， 监测血生化。
和， 适用于合并高血压、轻度水潴 留的心衰病人 呋塞米（速尿）
口服、肌注或静脉注射，20mg， 2～3次/d，快速、强效，用于急性 和重度心功能不全
电解质紊乱 过量利尿剂 降低血压和 损伤肾功能
洋地黄类药物 毒性反应及处理
中毒表现 消化系统症状：纳 差、恶心、呕吐 新出现的心律失常： 频发室早二联律可 致室颤 神经系统表现：黄 视、绿视等
中毒抢救 早期诊断及时停药 是治疗的关键 积极治疗心律失常
其他正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁 胺
4.β受体阻滞剂
作用：
利：抑制交感神经活性
减少心肌耗氧
弊：抑制心肌收缩力
剂型：氨酰心安

美多心安

博苏
注意事项：心动过缓、哮喘、房室传导阻滞慎用
负重+加鞭 （正性肌力药）
负重+减速 （减慢心率药） 轻装=减负 （扩血管药物和利尿药）
其它治疗方法
1心肌细胞培养移植 2人工心脏 3心脏移植 4干细胞移植和基因治疗
琥珀酸美托洛尔缓释片 （倍他乐克®缓释片；倍他乐克ZOK）
琥珀酸美托洛尔 缓释膜 基质
HG
缓释美托洛尔: 多单元微囊系统
药物核心
微囊
片剂 (dividable)
Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16
平片剂在胃内迅速崩解 (<10分) ， 微囊分散于胃肠道